Informe
radiológico
Lenin Fisher
El informe radiológico es el documento legal, firmado y sellado por un
radiólogo, que brinda la descripción de los hallazgos radiológicos o
imagenológicos, así como la conclusión diagnóstica, que permite orientar al
médico que trata al paciente, para tomar una decisión terapéutica, conservadora
o quirúrgica.
El informe radiológico, ultrasonográfico o imagenológico, según sea la técnica
diagnóstica utilizada, es la síntesis del trabajo del técnico de rayos X y el
radiólogo. Es la forma de comunicación entre el radiólogo, el paciente y el
médico tratante o referente.
La estructura básica y generalmente aceptada del informe radiológico es la
siguiente: 1) datos generales; 2) descripción técnica; 3) resultado o cuerpo
del informe; y 4) conclusión.
Los datos generales incluyen: 1) nombre completo del paciente; 2) edad; 3)
sexo; 4) fecha de realización del examen radiológico; 5) número de expediente;
6) número de solicitud u orden médica. Hay elementos opcionales tales como:
número de factura, identificación, sala o servicio, número de la seguridad
social, nombre de la unidad de salud referente y otros, dependiendo del tipo de
institución en que se realice el examen radiológico (privada, pública, etc.).
En la descripción técnica se menciona el tipo de examen realizado, la región
del cuerpo examinada con sus límites proximal y distal, el tipo de medio de
contraste usado y su vía de administración, así como si se requirió de sedación
o anestesia. Según el tipo de técnica diagnóstica se incluye el tipo de
transductor, el grosor de los cortes y el espacio entre ellos, uso de inyector,
algún tipo de secuencia especial o si hubo o no reconstrucciones de imágenes,
etcétera.
El cuerpo del informe es la descripción detallada de los hallazgos radiológicos
o imagenológicos, que debe responder inicialmente y de forma prioritaria a las
preguntas siguientes: ¿qué se observa?, ¿dónde está o dónde se localiza el
hallazgo? y ¿cuáles son las dimensiones o cuánto mide la lesión o anormalidad?
Después de haber respondido, en el cuerpo del informe, las tres preguntas
anteriormente mencionadas, se describen los hallazgos secundarios o
complementarios: densidad, intensidad, ecogenicidad, realce con medio de contraste,
efectos sobre estructuras vecinas, etc.
Existen diferentes estilos para escribir el cuerpo del informe: 1) en prosa o
párrafos; 2) enumeración de los hallazgos. Cuando se escriben párrafos se debe
tener presente de que éstos no sean muy extensos. La enumeración de los
hallazgos se caracteriza por ser una especie de lista de los hallazgos
revelantes numerados a partir del número uno; tiende a ser más breve, directo y
conciso que el estilo en prosa.
La conclusión es la conclusión diagnóstica desde el punto de vista radiológico
o imagenológico; es el máximo poder de síntesis del contenido del informe
radiológico; en ella se sintetizan todos los hallazgos radiológicos descritos
en el cuerpo del informe. No es, ni debe ser, una repetición descriptiva
del cuerpo del informe radiológico. La conclusión no debe contradecir al cuerpo
del informe y viceversa. En cuanto a este último aspecto, hay que decir que el
uso de esquemas o machotes grabados en la memoria de la computadora, a veces
tiene el inconveniente de que por la presión o el volumen de trabajo y el
cansancio, dejamos en el cuerpo del informe hallazgos normales que más tarde
describimos como anormales –causando una contradicción que puede tener
importancia médico-legal- que se refleja frecuentemente en la conclusión
del informe.
En algunas circunstancias no se incluye una conclusión como tal, ya que los
informes se limitan a ser entera y únicamente descriptivos, por ej: en
pacientes post-operatorios o post-procedimientos invasivos. La conclusión
ocasionalmente no es necesaria colocarla al final, sobre todo cuando se ha
mencionado claramente en el cuerpo del informe (en los párrafos o en la lista
de hallazgos enumerados), la posibilidad diagnóstica con frases como:“lo
cual puede estar relacionado con...” o “los hallazgos pueden
corresponder a…”
La segunda opinión es un informe radiológico realizado después que se ha
escrito el primer informe radiológico en la institución donde se hizo el examen
diagnóstico. Este segundo informe u opinión puede ayudar a confirmar, negar o
contradecir los hallazgos y la conclusión del primer informe. Asimismo, la
segunda opinión puede aportar nuevos hallazgos radiológicos que pueden ser
relevantes.
No pocas veces el informe radiológico escrito en español debe ser traducido a otro
idioma, frecuentemente el inglés, especialmente en estos tiempos de la
globalización, de los viajes intercontinentales y del turismo creciente, por lo
cual se recomienda el dominio básico del idioma inglés y realizar una
traducción concisa y directa (el estilo de enumeración de una lista de
hallazgos es muy útil en estos casos).
Recuerdo que en 1996, cuando era residente del primer año de Radiología en el
Hospital Roosevelt de Guatemala, fotocopié un artículo científico encontrado en
la revista Radiology, sobre el estilo de informe radiológico que
preferían los médicos de un grupo de hospitales. Entre los estilos evaluados
estaban: 1) informe constituido sólo por la palabra NORMAL, si el examen
resultaba normal; o bien, el conformado únicamente por el diagnóstico
radiológico, si era un examen anormal. 2) Informe con una descripción en
párrafos de manera detallada de todos los hallazgos normales y anormales,
positivos y negativos. 3) Informe a manera de lista enumerada de los hallazgos.
Los médicos mayoritariamente prefirieron el estilo más breve y directo, es
decir, el que contenía sólo la palabra NORMAL, si era un examen normal; o bien,
contenía sólo el diagnóstico radiológico, si había resultado anormal.
Lastimosamente, la fotocopia del estudio la perdí.
Todo informe radiológico debe ser firmado y sellado por el radiólogo que lo
dicta o escribe. Cuando es un caso de gran importancia, muy complicado, se ha
cometido un error diagnóstico previamente, si puede haber una variedad de
implicaciones, si el paciente es un colega médico o una personalidad muy
reconocida, se recomienda que lo firmen dos o más radiólogos, incluyendo
el jefe de área o departamento.
En un hospital escuela con programa de entrenamiento en Radiología, los residentes
de mayor jerarquía deben siempre firmar los informes radiológicos, acompañando
a la firma del residente de menor jerarquía. La realización del informe
radiológico por un equipo de trabajo constituido básicamente por el radiólogo y
el residente de Radiología, en algunas instituciones complementado con una
secretaria, constituye una manera muy eficaz de combinar el trabajo con la
enseñanza-aprendizaje. Al fin y al cabo, ni el residente está sólo para
transcribir todos los informes, ni el radiólogo está únicamente para firmar y
sellar los informes.
Siempre se debe tener en cuenta para escribir un buen informe radiológico,
además de los elementos técnicos, médicos e imagenológicos propiamente dichos,
los conocimientos básicos de gramática, ortografía, puntuación, sintaxis,
redacción y hasta de caligrafía en los casos en que el informe debe ser escrito
a mano por problemas técnicos con las computadoras y máquinas de escribir, o
ante un apagón de energía eléctrica.
Y nunca debemos olvidar que al escribir un informe radiológico estamos
escribiendo ciencia, o sea, que usamos el lenguaje científico –el cual tiene
que ser claro, directo, breve, conciso y preciso. En el informe radiológico no
escribimos literatura o ficción, por lo que debemos evitar la verborrea, andar
por las ramas, los rodeos y la periferia. Por lo tanto, todo buen informe
radiológico, aunque se trate de la enfermedad o trastorno más complejo, debe,
puede y tiene que alcanzar en una página, la cual es suficiente espacio para escribir,
describir y concluir un diagnóstico radiológico. De la misma manera en que los
resultados realmente importantes de cualquier investigación en el mundo, al ser
escritos en prosa, deben alcanzar en una página, como lo ha señalado Robert
Day, así, el informe radiológico debe también alcanzar en una página.
Concluyendo, podemos afirmar que el informe radiológico es una tarea culminante
y de gran responsabilidad médico-legal, que refleja de manera sintetizada el
dominio y conocimiento que el radiólogo firmante tiene de los aspectos médicos,
técnicos, radiológicos e idiomáticos, para diagnosticar un problema de salud y
comunicarse adecuadamente con los pacientes y sus colegas médicos.
Managua, 15 de
abril de 2011
leninfisher.blogspot.com
Referencia
bibliográfica:
1-. Fisher, L. Historia
de la radiología en Nicaragua. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011:
428
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