HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR

Historia de la medicina militar

Lenin Fisher

Las guerras traen penas y sufrimientos; los conflictos bélicos cada vez son más horrorosos. Sin embargo, no carecen de algunas compensaciones. El campo de batalla ha sido siempre un campo de adiestramiento para los médicos y cirujanos. A lo largo de diferentes guerras se han hecho vastos experimentos en los soldados heridos, en la higiene pública y la sanidad nacional, que no se hubiesen hecho durante los tiempos de paz. (1)

Antigüedad

Los primeros cirujanos de la Historia, fueron sin duda, cirujanos militares, destinados a curar las heridas recibidas en los combates singulares o en las luchas de tribus. (1)

Homero (1000 a.n.e.) en la Ilíada, el relato épico de la Guerra de Troya, menciona que el ejército aqueo o griego que atacó Troya estaba dotado de cirujanos, entre ellos los hijos de Esculapio, es decir, que la Medicina en el ejército no estaba en manos de los sacerdotes (2). Homero cita en sus versos a los audaces cirujanos Machaon y Podalarius (1). Podría inferirse con alguna verosimilitud que el médico sacerdote y el médico militar coexistieron para esa época, practicando su arte por separado y de forma independiente uno del otro, siendo cada cual consultado por una clase distinta de paciente (2).

Cuidar de los heridos ha sido una de las primeras tareas del cirujano desde tiempos inmemoriales. En la Ilíada se hace la primera mención en la historia escrita de la atención organizada en una batalla, de acuerdo a Majno. Los heridos eran alejados del campo de batalla y cuidados en barracas (klisiai) en los barcos cercanos. En dicha obra homérica se mencionan 147 heridas y el índice de mortalidad se calcula en 77%. (3)

Hipócrates (460-377 a.n.e.), el más famoso médico de la antigüedad, cuya fama se extendió hasta Asia, fue llamado por el rey persa Artajerjes para que combatiera la peste que diezmaba a su ejército. Hipócrates se negó, rechazó los magníficos ofrecimientos y respondió que el honor le prohibía socorrer a los enemigos de su patria (4). Artajerjes quiso hacerle su médico de cabecera; mas como patriota griego, Hipócrates no aceptó tal ofrecimiento. (5)

Los romanos tuvieron gran experiencia en la atención de los heridos. Desde el año 480 a.n.e., los patricios eran asignados a cuidar a los heridos. Entre los siglos I y II los romanos establecieron hospitales fronterizos llamados valetudinarias, en los límites de su imperio, para cuidar a los heridos, de los cuales, por lo menos 25 han sido identificados por los arqueólogos (3). El ejército romano tuvo sus oficiales médicos. Los caballeros hospitalarios curaban a los cruzados heridos, durante la Edad Media. (1) 

Materiales quirúrgicos

En los papiros egipcios escritos hace 4000 años se hace referencia a cuerdas y fibras para ligaduras y suturas. Hipócrates también describió el empleo de suturas y ligaduras. Asimismo, Celso escribió sobre suturas en su tratado “De Medicina”. Galeno usó seda y cáñamo para ligaduras y para cerrar las heridas de los gladiadores romanos utilizó cordones hechos de intestinos de animales. Rhazés fue el primero en coser las heridas abdominales con cuerdas de arpa hechas de hilos trenzados de intestinos de animales.  Durante la Edad Media se olvidaron las suturas, en medio de la regresión de muchas técnicas hasta que Paré, un cirujano militar, revolucionó el tratamiento de las heridas al usar la ligadura de vasos en vez de la cauterización. (6)

J. Hunter (1728-1793) y Philip Syng Phiysick (1768-1837), en Gran Bretaña y Estados Unidos, respectivamente, fueron los primeros en emplear suturas en el trabajo quirúrgico diario. Physick también inventó ligaduras absorbibles de cabrito y otros materiales orgánicos. Lister descubrió que en los filamentos de las suturas había bacterias y que no era la sutura la que causaba la infección de la incisión quirúrgica. La seda comenzó a ser usada por Kocher para reducir el índice de infección por las suturas de catgut. Los materiales de sutura han variado a través de los siglos: alambres de metal (oro, plata y hierro), hilos de plantas (algodón y lino), tejidos animales (tendones de buey, canguro, ballena y rata; pelos de camello y caballo). En los últimos 60 años se ha investigado, inventado y fabricado materiales de sutura, entre ellos materiales sintéticos absorbibles y otros no absorbibles. (6)

Los instrumentos de engrapado fueron inventados en la Unión Soviética en la década de 1950 y Ravitch los introdujo a Estados Unidos en 1958 para por medio la investigación perfeccionarlos y refinarlos.  Bovie, bajo la dirección de Cushing aplicó los principios físicos a las necesidades médicas, y publicó en 1928 sus investigaciones sobre la invención del electrocauterio, instrumento facilitador de la hemostasia por coagulación controlada de los vasos grandes, de uso manual y que transmitía corriente eléctrica de onda sinusoidal alterna a una frecuencia de 20 mil ciclos/segundos (20kHz). Esto abrió las puertas a la neurocirugía y a la tecnología digital radiológica o imagenológica. (6)

Teodorico Borgognoni (1205-1296) y Henri de Mondeville (1260-1360) insistieron en la necesidad de mantener limpias las heridas. Guy de Chauliac (1300-1368) favorecía la supuración para lograr la supuración de las heridas y en su libro de cirugía “Chirurgia magna”, editado en 1364, identificó cinco escuelas quirúrgicas basadas en el tratamiento que hacían de las heridas, a saber: ortodoxa o de los discípulos de Galeno, que aplicaban ungüentos para estimular la formación de pus; los discípulos de Teodorico que insistían en la limpieza de la herida y la cicatrización por primera intención; los que aplicaban sustancias paliativas en las heridas; los que dependían de sortilegios y fórmulas mágicas para ayudar a la cicatrización; y “mujeres y locos” que dependían de la naturaleza o de un dios. (7)

Durante siglos, las lesiones y heridas fueron tratadas en el campo de batalla o en el domicilio del paciente. En la segunda mitad del siglo XVIII y primera del siglo XIX se comenzó a construir más hospitales, donde se hacinaron enfermos y lesionados, sin técnicas de aislamiento y otras medidas preventivas. El humanitarismo por los heridos de guerra hizo que éstos fuesen llevados a los hospitales para ser atendidos.  El “hospitalismo” o infección de todos los niveles de gravedad era frecuente y la morbi-mortalidad ascendió a cifras asombrosas. Los cirujanos hacían el cierre primario de las heridas cada vez con menos frecuencia; taponaban las heridas en vez de esperar que apareciera el “pus laudable” o "pus bendito"; en los hospitales se hacían sólo las operaciones muy urgentes; pero se observó que las heridas tratadas a nivel extra-hospitalario no tenían los mismos peligros. (6)

En cuanto a los drenes o drenos, Hipócrates y Celso describieron el uso de cánulas. Los tubos de caucho blando fueron primeramente usados por Chassaignac en 1859 porque antes sólo se utilizaban gasas o lienzos. Kherer en 1859 puso una gasa en un fino tubo de caucho “dren en cigarrillo” para que no se adhiriera a la herida. En 1895 Kellog describió el precursor de un dren con aspiración. Heaton aplicó por primera vez aspiración constante a un dren en sifón, en 1898. Yates en 1905 concluyó con sus investigaciones que “el drenaje de la cavidad peritoneal era imposible desde el punto de vista físico y fisiológico”. (6)

En los siglos XVIII y XIX muchas observaciones clínicas revelaron que el choque era común en los campos de batalla. Cuando la hemorragia externa era masiva, la causa de la muerte podía identificarse. No obstante, si el paciente sobrevivía a la primera crisis hemorrágica era difícil entender por qué el paciente podía fallecer debido a la pérdida sanguínea inicial, pues muchas enfermedades eran tratadas con sangrías para eliminar las “toxinas de la sangre”. (8)

La pólvora

La pólvora fue inventada en China (9) durante el siglo IX (10); los chinos la emplearon en armas de guerra para luchar contra el dominio de los mongoles y formar así el primer imperio chino. Los bizantinos y los árabes la introdujeron en Europa alrededor del año 1200. La primera referencia sobre la fabricación de pólvora en Europa es un escrito de Roger Bacon, del año 1250, titulado “Carta del secretario de las obras de arte y la naturaleza, y la nulidad de los reyes magos”. Berthold Schwarz, un monje alemán, a principios del siglo XIV, puede haber sido el primero en emplear pólvora para impulsar un proyectil. Aparentemente, en esa misma época los árabes ya la habían usado con ese mismo fin en la Península Ibérica, según se desprende de las crónicas del rey Alfonso XI de Castilla. El siguiente párrafo, transcrito y adaptado al castellano moderno, corresponde a la crónica del rey Alfonso XI sobre el sitio de Algeciras, en 1343, y es la primera referencia escrita del empleo de la pólvora con fines militares. Algunos sostienen que la pólvora ya había sido utilizada también por los árabes, en la defensa de la ciudad de Niebla (Huelva), en el año de 1262, cuando fue sitiada durante nueve meses y tomada por las fuerzas de Alfonso X el Sabio.(10)

“…tiraban (los árabes) muchas pellas (bolas) de hierro que las lanzaban con truenos, de los que los cristianos sentían un gran espanto, que cualquier miembro del hombre que fuese alcanzado, era cercenado como si lo cortasen con un cuchillo; y como quisiera que el hombre cayera herido moría después, pues no había cirugía alguna que lo pudiera curar, por un lado porque venían las pellas (bolas) ardiendo como fuego, y por otro, porque los polvos con que las lanzaban eran de tal naturaleza que cualquier llaga que hicieran suponía la muerte del hombre.”

Ciertamente, la pólvora se fabricaba en  Inglaterra en 1334 y  en 1340 Alemania poseía instalaciones para producirla. El primer intento de emplear la pólvora para minar los muros de fortificaciones se llevó a cabo durante el sitio de Pisa (Italia) en 1403. En la segunda mitad del siglo XVI, la fabricación de pólvora era un monopolio del Estado en la mayoría de los países (10).

En el Renacimiento se adoptó la pólvora para fines bélicos (9). La pólvora fue el único explosivo conocido hasta el descubrimiento del denominado oro fulminante, un poderoso explosivo utilizado por primera vez en 1628 durante las contiendas bélicas que se desarrollaron en Europa. (10)

La pólvora es una sustancia deflagrante, que arde súbitamente con llama por combustión activa. Es utilizada principalmente como propulsor de proyectiles en armas de fuego y con fines acústicos en juegos pirotécnicos. La pólvora fabricada es la llamada pólvora negra, que está compuesta de nitrato de potasio (75%), carbono (15%) y azufre (10%). Químicamente, el carbón y el azufre arden gracias al nitrato potásico, que es el comburente, pues suministra el oxígeno para la combustión.  (10)

Las pólvoras modernas (sin humo) están basadas en materiales energéticos, principalmente nitrocelulosa (monobásicas) y nitrocelulosa más nitroglicerina (bibásicas). Las notables ventajas de las pólvoras modernas en relación a la pólvora negra son su bajo nivel de humo, bajo nivel de depósito de productos de combustión en el arma y su homogeneidad, lo que garantiza un resultado consistente, con lo que aumenta la precisión de los disparos.  Aunque aún se pueda encontrar la pólvora negra, ésta fue desplazada por la pólvora nitrocelulósica o sin humo en la última década del siglo XIX. La ventaja que influyó con mayor fuerza para cambiar de una pólvora a otra fue el nulo residuo que dejaban en el ánima del cañón las nuevas pólvoras sin humo. Esto fue una gran ventaja, ya que se podían disparar cientos de disparos sin tener que limpiar el cañón (10). La invención de la pólvora y su uso en las armas de fuego contribuyó en gran medida a aumentar los problemas que el cirujano militar debía enfrentar y resolver. (1)

Heridas por arma de fuego

La cirugía alcanzó magnífico florecimiento en el siglo XIII en Italia y Francia. El ideal quirúrgico era la cura primaria y sin pus de las heridas; pero eso cambió en los siglos XIV y XV con el uso de las armas de fuego, lo cual puso a la cirugía ante nuevos problemas. Los proyectiles de gran calibre (20-24mm) causaban vulneraciones terribles que en la mayoría de los casos se infectaban. Por lo tanto, no es de extrañar que se creyera que el pus era parte del desarrollo normal de la herida y que las heridas de bala eran heridas infectadas (5). La patología bélica fue otro ejemplo de las patologías propias de la época del Renacimiento debido a la introducción de las armas de fuego. (9)
    

Durante el siglo XIV, con el empleo extenso de la pólvora y la frecuencia cada vez mayor de las heridas por bala, surgió una nueva época en la terapéutica de las heridas. En vez de adoptar una actitud pasiva en la atención e las heridas y depender de los procesos naturales de reparación, los cirujanos asumieron un papel más activo y realizaron actos impresionantes para la “curación de las heridas”; se olvidaron de la limpieza; soslayaron el lavado suave con agua tibia y hervida y la aplicación de ungüentos emolientes para comenzar a usar aceite en ebullición, cauterios al rojo vivo y agua hirviente. Estas acciones demasiado agresivas produjeron resultados desastrosos. (11)

En 1536 durante la tercera guerra entre Carlos V (España) y Francisco I (Francia) por el control de Milán, Ambroise Paré, el “Padre de la cirugía moderna”, salvó a innumerables víctimas de combate usando prudentemente la ligadura arterial y aplicando sobre las heridas un bálsamo compuesto por yema de huevo, aceite de rosas y aguarrás (terebinto) (5,8) en vez de vaciar aceite hirviendo, pensó que se necesitaba la flebotomía para tratar algunas heridas de guerra (6).

Paré, el gran cirujano militar francés, redescubrió los métodos atraumáticos. La casualidad intervino como ha ocurrido en muchas contribuciones científicas en biología. Durante la batalla de Villaine, Turín, se agotó el abastecimiento de aceite y Paré no tuvo más remedio que aplicar tratamientos suaves a heridas por amputación. Para su sorpresa, las heridas cicatrizaron rápidamente sin las complicaciones previstas (11), que sí las presentaron los que recibieron aceite hirviendo: fiebre, fuertes dolores e inflamación alrededor de las heridas; pero los que recibieron el bálsamo aplicado con un tela habían descansado bien durante la noche, sentían poco dolor en sus heridas y no mostraban inflamación o hinchazón (5).

Se asombró Paré al advertir los efectos nocivos del aceite hirviente y el cauterio en las heridas abiertas, y sustituyó su uso por la limpieza suave con sustancias más inocuas como el agua y el jabón (6). Con sus palabras: “Por lo tanto, decidí en lo futuro no quemar más a los pobres heridos de una manera tan cruel.” En aquel tiempo, se pensaba que las heridas por armas de fuego eran infectadas por la pólvora y si no se quemaban con aceite hirviendo todo el organismo sucumbiría al veneno; así, al menos, lo enseñaba Giovanni de Vigo, el médico del Papa (5) Pablo III (Alessandro Farnese). (10)

En la guerra de 1552,  Paré se alistó en el ejército de Enrique II y usó prudentemente la ligadura arterial, la cual era preferible a la cauterización en los casos de amputación. Aplicó la ligadura vascular en la ciudad ocupada de Metz. Las tropas imperiales lo apresaron en Hesdin, en 1553, y Paré compró su libertad operando. De las principales aportaciones de Paré a la medicina sobresalen el manejo incruento de las heridas y el uso de la ligadura en contra del cauterio. Entre 1563 y 1575 publicó, entre otros libros, su muy conocida “Obras”. (5,9)

A partir de ahí, la asistencia atraumática ha evolucionado hasta la actualidad, pasando por los señalamientos de clínicos biólogos como John Hunter, William Stewart Halsted y Alexis Carrel en cuanto a minimizar la lesión tisular para permitir la cicatrización rápida y eficaz. El concepto de la interferencia mínima, sencillo, elegante y con bases sólidas, permitió la mayor parte de los proyectos técnicos en el cuidado de las heridas, durante el siglo XIX. El principio del control eficaz sustituirá como guía al de la interferencia mínima, a través de métodos eficaces para controlar forma, tamaño y propiedades físicas de las cicatrices (11).

El cirujano alemán Hieronymus Brunschwig escribió sobre las heridas hechas con pólvora en su libro ilustrado “Cirurgia hantwirckung der wundartzny”, en 1497. Thomas Gale, contemporáneo de Paré, fue el primer cirujano inglés que publicó un“Excelent treatise of wounds made with gonneshot”, en 1536, donde demuestra que al contrario de lo que se suponía “la bala no adquiere en su impulso tanto calor que ejerza sobre la herida efecto semejante al cauterio.”(1)

Wiliam Clowes fue cirujano de la reina Isabel, prestó servicio en el ejército de Flandes y en la marina, en la batalla con la Armada Invencible, sus investigaciones versaron sobre las quemaduras producidas por la pólvora. Su obra publicada en 1591 sobre las heridas de armas de fuego fue un libro de pocas páginas, pero con un título muy largo: “Un libro provechoso y necesario de observaciones para todos aquellos que son abrasados por la pólvora, etc., y también para curar las heridas producidas por mosquetes y otros proyectiles de arma de fuego y demás armas de guerra comúnmente usadas hoy, lo mismo en tierra que en mar”.   R. H. Major publicó “William Clowes an his profitable and necessarie booke of observations” en Ann. Med.Hist., en 1932. Clowes realizó varios experimentos sobre si las heridas de arma de fuego estaban o no envenenadas. Advirtió que cuando se lanzaban flechas con un mosquete, las plumas no estaban chamuscadas. Era evidente, pues, que la bala no podía haber sido purificada por el calor que podía muy bien envenenar la herida. Además, describió los instrumentos quirúrgicos usados entonces. (1)

El gran cirujano de las Guerras Civiles de Inglaterra (1642-1645 y 1648-1649/1651), en el bando de los caballeros monárquicos, fue Richard Wiseman (1622-1676), llamado “El Padre de la Cirugía Inglesa”, cirujano de la marina holandesa, sirvió en el ejército de Carlos I hasta que éste fue derrotado por Cronwell en Worcester, en 1651, sirvió a la armada española y fue cirujano de Carlos II. Su libro“Severall chirurgicall treatises” publicado en 1676 elevó el nivel del cirujano que siempre había sido un subordinado del médico. Sir T. Longmore escribió en 1891 “Richard Wiseman, a biographical study”que G. Parker incluyó en “The early history of surgery in Great Britain” publicado en 1920. (1)

Durante las Guerras Civiles de Inglaterra Thomas Sydenham (uno de los grandes sistemáticos e “Hipócrates de su tiempo”) fue médico que militó en el bando de los parlamentaristas o “cabezas redondas” al mando de Oliver Cronwell. En el lado contrario, el de los caballeros o “monarquistas” estaba otro ilustre médico: William Harvey, el “Padre de la Fisiología moderna” que siguió de cerca la adversa fortuna de su trágico real señor. (1,5)

En Bolonia, en el siglo XVI, durante el Renacimiento, el cirujano y anatomista Gasparo Tagliacozzi creó una clínica para reconstrucción empleando un colgajo de piel de la cara interna del brazo, con cuyo método reconstruyó narices perdidas en batallas, cortadas por castigo o destruidas por sífilis. La técnica, descrita en“De cutorum chirurgia per insitionem” o “De la cirugía de mutilaciones por medio de injertos” (12), todavía se utiliza y es llamada colgajo de Tagliacozzi o método italiano. Aunque los cirujanos hindúes reconstruían narices y orejas desde 1000 años antes. (13)

En 1713 Dominique Anel -cirujano de Touluse, que sirvió en las tropas de Luis XIV- inventó una jeringa con émbolo que describió en“Nouvelle méthode de guérir les fistules lacrymales”publicado en Torino. Henri Francois Le Dran, parisino y cirujano de la Charité, escribió entre otras obras, un estudio sobre las heridas por arma de fuego, en 1737. Hugues Ravaton, cirujano militar, describió el método de amputación con doble colgajo y defendió la indicación quirúrgica de la desarticulación de la cadera. En su obra “Chirurgie d´armée…”publicada en París, en 1768, se opuso al desbridamiento exagerado de las heridas de guerra, diseñó la primera férula de hojalata para la suspensión de miembros fracturados y dio noticias preciosas sobre la organización militar de la sanidad francesa. El cirujano más distinguido de aquel periodo en Francia fue Antoine Louis, hijo de un cirujano militar, diseñó la guillotina, luego atribuida a Ignacio Guillotin, aplicó las técnicas quirúrgicas a los problemas médico-legales de las autopsias y escribió artículos para la Encyclopédie de Diderot y Alambert.  (5)

Organización y enseñanza de la medicina militar

Después del viaje por Europa del zar ruso Pedro I el Grande, éste ordenó cambios profundos en la asistencia sanitaria, construyó hospitales y estableció las bases para educar a médicos y cirujanos según las necesidades del ejército y la población civil. Comisionó para tales fines al holandés Nikolaus Bidloo, quien diseñó en 1707 el primer hospital de Moscú, inauguró los hospitales del ejército de tierra, en 1718, y del almirantazgo de Petersburg, en 1720. En ambos inició la enseñanza médico-quirúrgica, pero en 1733 empezaron a funcionar como Hospitales Escuelas, que al igual que en Alemania se transformaron en Colegios Médico-Quirúrgicos en 1786. Luego, en 1798, los hospitales de Moscú y Petersburg fueron transformados en Academias Médico-Quirúrgicas. En 1799, se estableció la Escuela de Medicina del Ejército para educar a cirujanos militares de manera exclusiva. Sin embargo, Rusia siguió dependiendo durante el siglo XVIII, de médicos extranjeros, sobre todo alemanes, a pesar del ingreso cada tres años de 50 cadetes en los Hospitales Escuelas. (14)

La organización de la cirugía rusa durante la Ilustración se debe en gran parte al cirujano militar Pável Zajarovich Kondoidi, de origen griego, canciller médicos desde 1753 hasta su muerte, quien estableció la organización sanitaria del ejército, la farmacopea militar rusa, el examen de los inválidos, la inspección hospitalaria y las demás normas castrenses. (14)

Danilo Samoilovici Samoilovich, cirujano militar de origen rumano, graduado del Hospital Escuela de Petersburg, distinguido por estudiar las epidemias de Moscú en 1775 y por su prevención en el ejército en 1782. El esfuerzo educativo se completó con el envío de cadetes a otros países europeos logrando así graduar a 309 médicos en el extranjero. La literatura médica apareció lentamente, en el siglo XVIII se publicaron 89 tesis y el intercambio de noticias médico-quirúrgicas mejoró cuando apareció la Gaceta Médica de San Petersburg, la primera revista médica en idioma ruso. (14)

A comienzos del siglo XVIII la cirugía en los países de habla germánica estaba en un nivel muy bajo, en el ejército los cirujanos hacían simultáneamente de barberos, su formación era rudimentaria y sus rangos y haberes estaban entre los del tambor y el capellán de regimiento. La deficiente preparación de los cirujanos militares fue evidente cuando se unificó el ejército prusiano bajo la dirección de Friedrich Wilhelm I. Por tales razones, el cirujano general de Prusia Ernst Conrad Holtzendorff fundó el Teatro Anatómico de Berlín en 1713, ampliado en 1724 con el Colegio Médico-Quirúrgico y  en 1727 con el Hospital de la Charité para mejorar la enseñanza anatómica y clínica de los cirujanos; así como la fundación de otro Colegio Médico-Quirúrgico en Dresden. Fue notoria la baja calidad de los cirujanos castrenses en las campañas de Silesia contra Austria por lo que contrataron a 12 cirujanos franceses y enviaron, en 1743, varios cadetes a estudiar cirugía a París. Johann Goercke, en 1785, como cirujano general de Prusia, reorganizó la cirugía militar prusiana y transformó al Colegio en la Pepiniere médico-quirúrgica o Instituto  Friedrich Wilhelms que junto a la Charité formaron a los cirujanos militares. (14)

Lorenz Heister, de origen alemán, en 1707 actuó como cirujano militar en los Países Bajos durante la Guerra de Sucesión Española. En esa época era común la amputación sistemáticas de los miembros en las fracturas conminutas, heridas por armas de fuego o causas vasculares, pero el suizo Johann Ulrich Bilguer, cirujano general de Prusia, en tiempos de Friedrich II, negó los beneficios de la amputación en su obra “De membrorum amputatione rarissime admistrada aut quasi abrongada” y estableció las normas para la organización de los hospitales militares alemanes. Karl Gaspar von Siebold se formó como cirujano en los hospitales franceses durante la Guerra de los Siete Años (14) o Guerra Carlina, entre Francia y Gran Bretaña, siendo Prusia aliada de Gran Bretaña y Austria de Francia, por el control de Silesia y el dominio colonial en América del Norte y la India (1756-1763). (10)

La renovación de la medicina en Austria durante el reinado de María Theresa no alcanzó a la cirugía, que mantuvo bajo nivel y dependió de cirujanos italianos y franceses, hasta la reforma impulsada por Joseph II (1741-1790), que inspirado en la organización de la enseñanza y los servicios clínicos logradas por von Swieten y tomando en cuenta las necesidades militares y de la población rural, encomendó a Giovanni Alessadro Brambilla la estructuración de los servicios quirúrgicos del Imperio Austro-Húngaro, la cual comenzó en 1785 con la fundación de la escuela quirúrgica Josephs Akademie o Josephinum de Wien, que se apoyaba clínicamente en el Hospital de la Guarnición con sus 1200 camas. Después se fundaron hospitales militares en Milano, Mantova, Praga, Pest y cada una de las capitales del imperio. Basándose en obras francesas, Brambilla preparó un “Instrumentarium chirugicum militare austriacum, en 1782, y las “Instruktion”, en 1784, para organizar la medicina y cirugía militar austríaca. (14)

La cirugía en el periodo de la Ilustración fue afectada por la operaciones militares que acompañaron a los cambios políticos, por ejemplo, la desoladora Guerra de Sucesión (1701-1715) al trono español con que empezó el siglo XVIII; las guerras emprendidas por Austria contra los turcos y después contra Prusia, a consecuencia de la elección de María Teresa al Imperio Austro-Húngaro (1740-1748); la rivalidad franco-inglesa que culminó en América con la anexión del Canadá por Inglaterra (1840); la Revolución Americana (1776-1783); y la Revolución Francesa (1789-1793), que amenazó la esencia de la estructura social de las monarquías europeas, con las tropas francesas remontando el río Rhin hasta llegar a Austria, creando nuevas repúblicas a su paso. Estas guerras obligaron a la mayoría de los países europeos a proveerse de cirujanos castrenses que las facultades de medicina de las universidades habían sido incapaces de formar, mediante la fundación de Colegios y Academias de Cirugía. Los problemas quirúrgicos fundamentales durante la Ilustración fueron los siguientes: hemorragia, fracturas de las extremidades, fracturas del cráneo y las heridas por arma de fuego. (14)

En España, durante la Ilustración, Pedro Virgili, cirujano militar frente a Gibraltar, consiguió de Fernando VI la fundación en 1748 del Real Colegio de Cirugía de Cádiz, edificado en 1750, para la formación de los cirujanos de la Armada, con ideas y programas modernos. Francisco Canivell escribió, en 1789, sobre las heridas por arma de fuego. José Queraltó, cirujano mayor del ejército y profesor del Colegio de San Carlos, inició el tratamiento retardado de las heridas por arma de fuego, en 1792, que luego apareció publicado en textos de sus colaboradores. (14)

El fundador de la educación médica en Estados Unidos fue John Morgan, graduado en Edinburgh en 1762, que durante la Guerra de la Independencia fue jefe médico del ejército revolucionario en 1775; pero sus disputas con Shippen en 1777, le llevaron al ostracismo.  William Shippen Jr., graduado de Edinburgh en 1761, fue cirujano jefe del ejército revolucionario desde 1777 hasta 1781. Benjamin Rush, el más conocido de los médicos norteamericanos de la época, graduado en Princeton (1760) y Edinburgh (1768) fue jefe de sanidad del ejército revolucionario y uno de los seis médicos que firmaron la Declaración de la Independencia Americana. John Jones introdujo la cirugía académica en las colonias inglesas de Norteamérica, cuando inició la Revolución Americana se unió a George Washington y publicó en el año de 1775, en New York “Plain concise remarks on the treatment of wounds and fractures” para uso de los cirujanos revolucionarios, que tuvo tres ediciones y fue el primer libro de cirugía norteamericano. (14)

Durante el periodo de la Ilustración (1740-1800), en Gran Bretaña se destacó el escocés John Pringle (1707-1782) considerado el creador de la medicina militar. Pringle estudió medicina con Boerhaave y Albinus en Leiden, en cuya universidad se graduó en 1730. Se incorporó al ejército inglés con el duque de Cumberland, durante las guerras continentales, y fue cirujano en jefe del ejército desde 1744 hasta 1758. En la batalla de Dettingen (1743) el barón de Staoir acordó con su enemigo, el duque de Noailles, respetar mutuamente los hospitales y heridos, convenio que antecede al de Génova de la Cruz Roja. (14)

Pringle hizo una labor precursora en pro de la higiene miliar (1). Señaló que las fiebres de las prisiones y la podredumbre de los hospitales eran idénticas e insistió en la limpieza y buena ventilación de cárceles y hospitales para prevenirlas. Además, estudió la disentería de los ejércitos y sentó las normas de la clínica marcial“Observations on the diseases of the Army” (London, 1752). (14)

Guerras Napoleónicas

Las Guerras Napoleónicas que expandieron los ideales de la liberal Revolución Francesa (Libertad, Fraternidad e Igualdad), causaron entre 2.5 y 3.5 millones de militares muertos y entre 750 mil y 3.0 millones de civiles muertos. El total de víctimas se calcula entre 3 millones 250 mil y 6.5 millones de muertos entre civiles y militares (10).

Dominique Jean Larrey (1766-1842) conocido como el barón Larrey, cirujano jefe del ejército francés comandado por Napoleón Bonaparte creó dos conceptos para mejorar el cuidado de los heridos, que todavía persisten. El primero fue la “ambulancia volante o rápida” que redujo el tiempo necesario para iniciar la atención definitiva, porque antes los lesionados permanecían en el campo de batalla entre 24 y 36 horas. La segunda innovación fue concentrar a los heridos en una zona y operarlos lo más cerca posible de las líneas de combate (3,9). Las “ambulances volantes” fueron introducidas cuando el ejército francés estaba en el río Rin y consistían de una carreta o vehículo ligero, de dos ruedas, con buenos muelles y tirada por dos caballos. (1)

Larrey tomó parte en todas las campañas de Napoleón y se granjeó la admiración del Emperador y su amistad. Escribió en 1812 sus “Mémoires de chirurgie militaire et campagnes”. Tenía una devoción casi fanática por el deber y entre las tropas era muy popular. En Egipto, cuando las provisiones escaseaban ordenó matar varios caballos de los oficiales para darle caldo a los heridos, lo cual causó el enojo de la oficialidad. Al ser informado de lo ocurrido, Napoleón fingió enojarse y mandó llamar al cirujano. “Os habéis atrevido a matar los caballos de los oficiales para alimentar a vuestros heridos?”, preguntó. “Sí” contestó Larrey simplemente. “Bien –replicó Napoleón-; quedáis nombrado barón del Imperio”, lo cual cumplió. (1)

La única herida que Napoleón recibió en toda su vida fue causada por la hoz de un caballo y fue curada por Larrey. D. J. Larrey fue herido en la campaña de Egipto (1798-1801) y en la batalla de Waterloo, Bélgica (15-18 de junio de 1815). En Abukir, Egipto, en 1798, los franceses tuvieron 1900 heridos y “en el campo de batalla, entre una lluvia de balas, se practicaron muchas amputaciones.” Por su valor, el general le entregó una espada de honor en la cual después se grabó, por orden de Napoleón, lo siguiente: “Abukir y Larrey”. En la batalla de Borodino, Rusia, en septiembre de 1812, donde cada bando perdió a 8 mil hombres, hizo 200 amputaciones. (1)

En Rusia, uno de sus pacientes fue el general Zayocheck, cuya pierna amputó “bajo el fuego enemigo y la caída de una espesa nieve”. Zayocheck  vivió 14 años más y cuando murió era el virrey de Polonia (1). La campaña rusa le causó al ejército francés 413,500  bajas de un total de 671,500; y a los rusos 210,000 bajas de un total de 904,000 fuerzas de combate. (10)

Larrey era partidario de la amputación pronta por el método circular cuando no podía ser salvado el miembro, y en aquel tiempo la amputación era de rigor en caso de fracturas complicadas o lesiones graves. En 1805 fue nombrado Inspector General del Ejército. Participó en la trágica retirada de Moscú (1), iniciada el 19 de octubre de 1812 (10). Después de la capitulación francesa en 1815 pasó dificultades y pobreza; pero publicó su gran obra sobre cirugía militar. Fue bien recibido en Inglaterra por Sir Astley Cooper y otros cirujanos en 1826 y en 1830 fue nombrado cirujano jefe del “Hotel des Invalides”.  El 15 de diciembre de 1840 asistió al funeral de Napoleón sobre lo que escribió “Nunca ha estado mi corazón tan afligido por lo recuerdos.” Su Emperador que consideraba a Larrey “el hombre más virtuoso que he conocido”, le heredó, antes de morir, la cantidad de 100 mil francos. (1)

René Nicolas Dufriche Desgenettes (1762-1837) fue el primer médico de Napoleón. Durante una epidemia de peste en Egipto, mientras la difusión de la enfermedad aterrorizaba a los soldados, se inoculó deliberadamente ante ellos, pus de un absceso bubónico, experimento que por suerte no tuvo malas consecuencias. Aplicó medidas en pro de la salud y seguridad de las tropas. Fue nombrado también barón de Francia. (1)

Influyeron en la cirugía militar francesa en la primera mitad del siglo XIX dos médicos que no adoptaron la cirugía castrense como carrera. Joseph Francois Malgaigne (1806-1865) cirujano, pulcro escritor e historiador de la medicina, publicó una excelente edición de las obras de A. Paré, en 1840, y aportó un tratado sobre fracturas y dislocaciones aconsejando la fijación de la patela fractura con ganchos de Malgaigne. Auguste Nélaton (1807-1873), popular profesor de cirugía, colega de Malgaigne en el Hospital de San Luis,  su apellido ha sido asociado con la sonda que inventó, cuyo extremo de porcelana usaba para localizar las balas; cuando la punta tropezaba con el plomo, la porcelana quedaba señalada. Giussepe Garibaldi (1807-1882), el militar y político italiano, que luchó por la unidad de Italia (9), fue el primer paciente cuya herida fue sondeada con dicho instrumento. (1)

Contemporáneo de Larrey es Sir James McGrigor (1771-1858), Director General de los Servicios Médicos del Ejército de Inglaterra, realizó informes sobre la salud de las tropas en India y Egipto. Elevó el nivel del departamento médico del Ejército para atraer a los mejores cirujanos. En Chatham inauguró un museo y una biblioteca para los oficiales médicos militares y creó un fondo de pensiones para sus viudas y huérfanos. (1)

George James Guthrie (1785-1856), llamado el “Larrey inglés”, oficial que sirvió bajo las órdenes de McGrigor, es considerado el cirujano militar inglés más distinguido de la historia. Su servicio militar fue de cinco años en Canadá y luego seis años en la “Península”. Ayudó a curar a los heridos de Bruselas, después de la batalla de Waterloo. A los 23 años tuvo a su cargo 3000 heridos, después de la batalla de Albuera (16-5-1811) -entre las fuerzas inglesas, portuguesas, españolas y polacas de la Contrarreforma y el ejército de la Revolución Francesa-, lo cual le granjeó la admiración de Wellington por su pericia y sentido del deber. Estuvo presente en muchos combates, fue herido dos veces y se distinguió por capturar por sí solo un cañón francés, hazaña que divirtió mucho a su general. Su monografía “Gunshot wounds” fue publicada en 1815. En tiempos en que la mortalidad era de 50%, aparentemente su lema era: “En caso de duda, amputad.” Al igual que Larrey aconsejaba que si la amputación era necesaria, se hiciera lo antes posible, mejor dentro de las primeras 24 horas; y en la mayoría de los casos optó por el método quirúrgico circular. (1)

G. J. Guthrie declinó el honor de ser nombrado caballero, en 1816. Fundó el Royal Westminster Ophthalmic Hospital. Tuvo muchos éxitos practicando la cirugía civil y castrense. Organizaba cursos instructivos para los oficiales médicos del Ejército y la Marina. En 1823, en “The operative surgery of the eye” abogó por la extraer la catarata en vez de “batirla”. Publicó, en 1830, “Diseases and injuries of arteries” y en 1855 sus “Commentaries on the surgery of war”. Durante 1833, 1841 y 1854 fue presidente del Real Colegio de Cirujanos. Era pequeño de estatura, activo, de modales bruscos, militares, que empañaban su carácter amable. Fue uno de los primeros en señalar la necesidad de tener médicos representantes en el Parlamento. (1)

En Alemania, Karl Ferdinand von Graefe (1787-1840), profesor de cirugía en Berlín, según Garrison es el “fundador de la cirugía plástica moderna”, mantuvo estrecho contacto con el Ejército durante toda su vida.  Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847), otro eminente cirujano plástico, cuando murió von Graefe lo sustituyó en la cátedra y prestó servicio militar activo como combatiente y cirujano. (1)

El fundador de la moderna cirugía militar alemana fue Georg Friedrich Louis Stromeyer (1804-1876), realizó proezas en la cirugía castrense y aplicó la tenotomía subcutánea para corregir deformidades de las extremidades. Friedrich von Esmarch (1823-1908) era el cirujano militar más destacado en Alemania a fines del siglo XIX, introdujo el primer vendaje de campaña durante la guerra franco-prusiana (1870-1871), aconsejó el vendaje elástico Esmarch para lograr la hemostasia, fue un ferviente partidario de la intervención rápida en la práctica civil y militar, y durante 40 años fue catedrático de cirugía de Kiel. (1)

En Rusia, el médico James Wylie (1768-1854) tomó parte en todas las campañas rusas de la época, fue buen cirujano, celoso administrador e hizo mucho por la fundación de las Escuelas de Medicina civiles y militares. En 1873 se inauguró un hospital en su memoria en la ciudad que hoy es Leningrado. (1)

El cirujano más grande de Rusia fue Nikolai Pirogoff (1810-1881), que prestó servicio militar activo, participó en muchas campañas, sirvió durante un año en la Guerra de Crimea (1853-1856), donde fundó el cuerpo de enfermeras (como Florence Nightingale en el ejército inglés) e insistió en la necesidad de un mejor suministro de provisiones médicas. Adoptó en 1847 la anestesia con éter y su nombre se asocia a un método de amputación del pie. Publicó un “Atlas de anatomía” entre 1851 y 1854, con más de 200 grabados de los numerosos cadáveres congelados, porque consideraba que la anatomía que entonces se enseñaba era insuficiente para las necesidades quirúrgicas. En 1864 publicó su “Tratado de cirugía militar”. A los treinta años fue nombrado profesor de cirugía de San Peterburgo, donde fue catedrático durante 45 años. (1)

A inicios del siglo XIX estuvo en boga la enseñanza de la cirugía militar como especialidad. En 1803 en Edimburgo, el centro principal de la enseñanza médica en Inglaterra, se estableció una cátedra de cirugía ocupada primeramente por John Thomson (1765-1846), quien se mantuvo ejerciéndola por 16 años. Trató de compensar su falta de experiencia militar visitando el campo de Waterloo y asistiendo a los heridos, lo cual elevó mucho su prestigio. Fundó la cátedra de patología. El galeno Robert Knox le llamó “viejo creador de cátedras”. Publicó en 1813 un libro titulado “Lecciones sobre las inflamaciones, con exposición de las doctrinas de la cirugía médica”. No era partidario de la división entre cirugía y medicina, ni de la especialización, y trató ampliamente la inflamación desde los puntos de vista médico y quirúrgico.  (1)

Sir George Ballingall (1780-1855) sucedió en la cátedra de cirugía militar a Thomson, su experiencia militar en Inglaterra y en el Oriente lo capacitaban para sus obligaciones. Su “Esbozo de cirugía militar” publicado en 1832, con cuatro ediciones, ofrece una idea de la situación de la materia antes de Lister: la común infección extrema de las heridas, llamada “gangrena de hospital”(el mejor tratamiento era el cauterio); el apósito general de las heridas eran compresas de agua fría (el tétanos era muy común, sobre todo en Egipto e India, que se creía debido a la lesión de un nervio, a pesar de comprobarse su aparición aún en heridas ligeras. En cuanto a las heridas por bala, especialmente en las articulaciones, tenía “una opinión muy alta de los beneficiosos efectos de las sangrías profusas y repetidas”, y aconsejó que siempre tuvieran los hospitales gran provisión de sanguijuelas.  (1)

Acerca de las fracturas apuntó: “Debería extenderse la costumbre de suspender o alojar las piernas fracturas en una especie de cuna como lo he visto practicar en muchos hospitales del continente. Esto contribuiría grandemente al alivio del soldado, obligado a viajar con una pierna rota.” Además, dio una ilustración del aparato, cuyo diseño es moderno. (1)

Describió el “vendaje oclusivo” como un método de tratamiento de las fracturas complicadas, el cual fue redescubierto posteriormente. Recordó que Larrey, en Egipto, trataba las fracturas con almohadillas o compresas de paja, que no se quitaban hasta que el paciente se curaba. Refirió que en la India estuvo a punto de amputarle una pierna fracturada a un niño, cuando los padres decidieron llevarlo donde un alfarero que le envolvió la pierna en arcilla y logró curarlo. (1)

En relación a la selección de reclutas expresó que “la edad más favorable para alistar a los soldados es de los veinte a los veinticinco años. Los muchachos no sirven sino para llenar los hospitales, mas no las filas.” Enumeró las enfermedades de las tropas en otro país: fiebres, disentería, beriberi, etc. (1)

La cátedra de cirugía militar fue abolida en 1856 porque era “un estorbo inútil”, según el profesor Syme, quien escribió al Ministro de la Guerra, después de la repentina muerte de Ballingall, expresando que los deberes del cirujano naval o militar únicamente pueden aprenderse con la práctica efectiva sobre el terreno. (1)

Avances contra la infección de las heridas

Durante siglos, las lesiones y heridas fueron tratadas en el campo de batalla o en el domicilio del paciente. En la segunda mitad del siglo XVIII y primera del siglo XIX se comenzó a construir más hospitales, donde se hacinaron enfermos y lesionados, sin técnicas de aislamiento y otras medidas preventivas. El humanitarismo por los heridos de guerra hizo que éstos fuesen llevados a los hospitales para ser atendidos.  El “hospitalismo” o infección de todos los niveles de gravedad era frecuente y la morbi-mortalidad ascendió a cifras asombrosas. Los cirujanos hacían el cierre primario de las heridas cada vez con menos frecuencia; taponaban las heridas en vez de esperar que apareciera el “pus laudable”; en los hospitales se hacían sólo las operaciones muy urgentes; pero se observó que las heridas tratadas a nivel extra-hospitalario no tenían los mismos peligros. (6)

Según Sherman, en 1816 la primera esplenectomía hecha en Estados Unidos la realizó el cirujano naval O´Brien, en San Francisco, a un marinero que sufrió evisceración al ser agredido por un cuchillo. La técnica consistió en ligadura del pedículo esplénico. El paciente se recuperó y regresó a sus labores sin efectos patológicos, lo cual apoyó el concepto de la naturaleza no esencial del bazo. William Mayo, en 1910, hizo una esplenorrafia por lesión del bazo con arma de fuego. La primera esplenectomía registrada fue hecha por Adrián Zaccarelli, en 1549, por bazo obstruido, quizá palúdico. (16)

Ignaz Philipp Semmelweis, en Viena, redujo la mortalidad obstétrica de 11.4% en 1846 a 1.3% en 1848, orientando a los parteros a lavarse las manos con cloruro de calcio antes de atender a las parturientas (5,6). Louis Pasteur, en París, descubrió la fermentación láctea en 1857, desmintió la teoría de la generación espontánea en 1860 y descubrió las bacterias (estafilococos y estreptococos) en 1880 (9). Joseph Lister, en 1867, en Londres, publicó sus primeras descripciones de principios antisépticos (“On the antiseptic principles in the practice of surgery”), retomados por Ernst von Bergmann, en Alemania, quien fue el inventor de la técnica de esterilización por vapor o autoclave, en 1886 y de las medidas de asepsia en 1891 (6,9).  La aplicación de los principios antisépticos listerianos disminuyeron el índice de infección de 90% o más a 10% o menos en las operaciones planificadas. Antes de la innovación de Lister la supervivencia era menor del 10% en los casos de amputación del fémur y si el operado sobrevivía era después de un prolongado periodo de infección causada por el “pus laudable” (16). Robert Kocher, en Alemania, informó en 1899 que el índice de infección de las heridas abiertas era de 2.3%. A finales del decenio de 1860 varios cirujanos se volvieron partidarios del listerismo, o sea, de las técnicas de antisepsia de Lister y asepsia de von Bergmann, las cuales fueron aceptadas ampliamente en Estados Unidos hasta que William Halsted propuso de manera decidida la aplicación de métodos quirúrgicos asépticos y meticulosos (7), incluyendo por supuesto los guantes de caucho. 

En la era moderna el índice de infección global es de 6% de las cirugías. La frecuencia de infección de una operación que dura 30 minutos es de 1% y es de 14% si dura más de tres horas y media.  En urgencias, el índice es de 6% si se opera el primer día de hospitalización (6). Infecciones de las incisiones quirúrgicas ocurren en menos del 2% de los “casos limpios”; en menos del 3% de los casos limpios contaminados; y en menos del 6% de los casos contaminados (16). Las infecciones más comunes después de una cirugía son las de vías urinarias (40%), de la incisión y piel (30%) y de vías respiratorias (16%). El uso y abuso de antibióticos y de técnicas diagnósticas y dispositivos terapéuticos ha aumentado la posibilidad de que ocurra una infección nosocomial. En las décadas de 1940 y 1950, las infecciones operatorias eran causadas por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Entre 1960 y 1975 fueron los bacilos gramnegativos los agentes infecciosos más frecuentes y aparecieron las Pseudomonas, Serratia y hongos del tipo Candida. Desde finales de la década de 1970 ha sido cada vez mayor la presencia de diversos anaerobios en las infecciones quirúrgicas. En 1983, a petición del Centro de Control de Enfermedades, H.C. Polk, J.C. Simpson, B.P. Simmons y W.J. Alexander publicaron en Arch. Surg., “Guidelines for prevention of surgical wound infection”. (6)

El choque

A finales del siglo XVIII John Hunter (1728-1793), creador de muchos conceptos quirúrgicos modernos, supuso que ciertos factores tóxicos causaban la muerte después de lesiones, y propuso la sangría para tratar heridas de bala, con la condición de que no hubiese hemorragia franca (6).

Hunter ingresó como cirujano del ejército británico después de obtener un certificado del St. George’s Hospital, en Londres. Entre 1760 y 1763 sirvió en las campañas de Belle-Isle, en la costa francesa y en Portugal durante la Guerra de los Siete Años. En 1790 fue nombrado cirujano en jefe del ejército inglés y su experiencia quirúrgica militar quedó recogida en “Treatise on the blood, inflammation and gun-shot wounds” (13). Hunter y Charles Bell a su experiencia en la práctica médica civil agregaron la militar prestando algunos años de servicio o con la visita a algún campo de batalla u hospital de guerra (1).  A inicios del siglo XIX la mortalidad postquirúrgica oscilaba entre 40 y 60% en Europa y América. (7)

En la guerra civil estadounidense o Guerra de Secesión (1861-1865) ya no se usaba la flebotomía para combatir el choque, pero todavía predominaba el concepto de que los factores tóxicos eran su causa primaria. Los soldados con grandes heridas de las extremidades morían si no se les operaba; las extremidades eran amputadas para evitar las causas tóxicas y sépticas de la muerte; y la amputación fue la cirugía más común. Las observaciones en los campos de batalla condujeron a un concepto de choque como un “término utilizado para describir la morbilidad consecutiva a violencia física.” (6)

Durante esta guerra se describió la anatomía patológica de la colitis ulcerosa, en un estudio de 200 casos que ocurrieron en el Ejército de la Unión, durante la Guerra Civil estadounidense. B. B. Crohn publicó “An historic note on ulcerative colitis”, una carta al editor de la revista Gastroenterology, en 1962, con una microfotografía que muestra la ulceración de la mucosa, característica de la enfermedad. (17)

En la Guerra de Secesión las bajas del ejército de la Unión de los estados del norte fueron 360 mil muertos en total, de los cuales 110 mil cayeron en combate, y 275 mil 200 heridos. Por su parte, el ejército de la Confederación de los estados del sur tuvo las siguientes bajas: 258 mil muertos en total, de los cuales 97 mil cayeron en combate, y 138 mil heridos. Además, durante la Guerra de Secesión las condiciones sanitarias no eran buenas en los campos de prisioneros de guerra; en Andersonville, Georgia, casi 13.000 soldados del ejército del norte murieron de hambre y enfermedades. (10)

Desde los tiempos de Hipócrates se sabía sobre la constancia de los sistemas biológicos, pero fue hasta 1840 que Claude Bernard estableció la fisiología como una nueva disciplina y propuso en su “Introducción al estudio de la medicina experimental” la regulación de los sistemas corporales para conservar la constancia del medio interno (milieu): “La estabilidad del medio interior es la condición básica para la libertad e independencia de la vida”. Walter B. Cannon de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard acuñó el término de homeostasia a la cual definió como “los procesos fisiológicos coordinados que conservan la mayor parte de los estados estables en los organismos”. (7,18)

El concepto de choque “shock” lo usó por primera vez en 1743 un traductor desconocido del tratado de LeDran sobre el tratamiento de las heridas de bala, según F. A. Simeone. En 1815, Guthrie  utilizó el término médico choque en su libro sobre las heridas de bala en las extremidades, de acuerdo a E. A. Morris.  El choque fue definido en 1872 por Samuel D. Gross “como un rudo desquiciamiento de las funciones vitales”, según Simeone. John Collins Warren postuló que el choque constituía una reacción a una lesión muy grave y la consideró “la pausa momentánea que ocurre antes de morir”. (6)

En 1899 George W. Crile publicó su “Investigación experimental en choque quirúrgico”,  las primeras investigaciones de laboratorio sobre choque, las cuales demostraron en animales lo siguiente: la posibilidad de choque aumentaba con la magnitud de la lesión, una pequeña hemorragia antes de cualquier daño disminuía la capacidad de sobrevivencia, el choque reducía la presión venosa central y que la administración de solución salina por venoclisis mejoraba los índices de supervivencia. Propuso entonces que el líquido aumentaba la presión venosa, el llenado y gasto cardíacos, y restauraba la circulación periférica; pero concluyó equivocadamente al señalar que la falla del centro vasomotor era la vía final común del choque y no la pérdida de volumen sanguíneo. (6)

En 1863 se constituyó el Comité Internacional de la Cruz Roja basado en la idea de Henry Dunant (Ginebra, Suiza, 8-5-1828 / 29-10-1909) publicada en su libro "Recuerdo de Solferino", en el que registró para la posteridad sus recuerdos de la batalla de Solferino, Italia, el 24 de junio de 1859, entre los ejércitos austríaco, francés y piamontés, al final de la cual estaban 40 mil soldados heridos, muriendo, y a quienes socorrió con ayuda de los pobladores. Según Dunant, un negociante, la "...finalidad será cuidar de los heridos en tiempo de guerra por medio de voluntarios entusiastas y dedicados, perfectamente cualificados para su trabajo." (10)

La radiología militar

“El descubrimiento de los rayos Roentgen y su uso para la detección de las balas ocultas ha puesto una nueva arma en las manos del cirujano militar.” Así pensó Walter C. Beevor, en 1897. Entreprincipales hechos históricos de la radiología clínica ósea están los siguientes: la demostración de fracturas por Oberst en 1896 y de fracturas con cuerpos extraños por Holland, también en 1896 (19,20).El 4 de febrero de 1896 el Medizinische Wochenschrift  de Munich anunciaba que el Ministerio de Guerra Prusiano estaba estudiando en Berlín si los rayos X eran útiles en los soldados heridos y enfermos. En marzo de 1896, la Academia Kaiser Guillermo de Berlín fue equipada con la primera unidad radiológica militar. En abril de 1896, el cirujano y general von Scherning y su colega Kransfelder publicaron un trabajo sobre el uso de los rayos X en la detección de proyectiles. (21)

El ejército británico instaló su primer equipo de radiología en el Real Hospital Victoria, en Netley, en noviembre de 1896. En Francia, Kelsch llevó a cabo en 1897 los primeros exámenes radiológicos de tórax sistemáticos en el Hospital Militar Desgenettes, en Lyon. Pero fue el italiano Giuseppi Alvaro el primero en utilizar los rayos X en forma práctica durante una contienda bélica: la Guerra de Abisinia o Primera Guerra Italo-Etíope (“Campagna d'Africa Orientale”), librada en territorio etíope, por la invasión colonialista de tropas italianas, en 1896, sólo seis meses después del descubrimiento de Roentgen. A partir de allí, los rayos X acompañaron a los cuerpos médicos militares. (21)

Los heridos de la batalla de Adowa fueron trasladados a Italia por mar. El teniente coronel Giuseppi Alvaro, del Hospital Militar de Nápoles, pudo obtener con éxito radiografías en dos soldados con fracturas de los huesos del antebrazo, a miles de kilómetros del frente y más de dos meses después de la batalla. Esta fue la primera vez que los rayos X fueron utilizados en una guerra. Las radiografías claramente mostraban las balas retenidas. Alvaro aseguró que la nueva técnica “demostró ser de mucha ayuda en el diagnóstico, permitiéndonos determinar con precisión matemática la ubicación de los cuerpos extraños”. (21)

Yandel Henderson en 1910 publicó en el Am. J. Physiol., el artículo “Acapnea in shock, the failure of the circulation” donde reiteró la importancia del retorno venoso al corazón y su relación con el gasto cardíaco y la presión arterial; pero no advirtió que la redistribución interna de líquido corporal podía agotar el volumen sanguíneo y disminuir el llenado del corazón. (6)

I Guerra Mundial

Durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918), fueron avances importantes en el tratamiento del choque el control de la hemorragia y el desbridamiento de las heridas, aunque quizá, el primero o más relevante de los avances fue la reducción de la mortalidad por fracturas simples del fémur desde 70% -al inicio de la guerra- hasta 10% a pesar de no utilizar fluidoterapia intensiva, empleando la férula de Thomas para inmovilizar la fractura.  Este hecho estimuló más investigaciones fisiológicas. Billroth, Kocher, Halsted, Reid y Peacock describieron la necesidad absoluta de reposo e inmovilización de una zona lesionada (6). El tiempo que mediaba desde que ocurría la lesión hasta la operación era entre 12 y 18 horas (3), el cual se disminuyó en la segunda conflagración global. El choque hipovolémico se observó en soldados y civiles lesionados. La anuria aguda que acompañaba a la hipovolemia, mejoraba generalmente, aunque no siempre, con la fluidoterapia. Los pacientes con insuficiencia renal aguda persistente fallecían. (12)

Esta primera guerra internacional causó las siguientes bajas: las potencias centrales comandadas por Alemania tuvieron 4 millones 386 mil muertos, 8 millones 388 mil heridos y 3 millones 629 mil desaparecidos;  los ejércitos aliados tuvieron 5 millones 500 mil muertos, 12 millones 831 mil heridos y 4 millones 121 mil  desaparecidos. (10)

Los buenos resultados de los apósitos humedecidos con fenol y la aceptación, aunque tardía, pero completa, del origen microbiano de las infecciones, como consecuencia de la investigación y enseñanza de R. Koch estimularon el interés por los antisépticos antiguos y la búsqueda de sustancias químicas atóxicas de aplicación y acción local. Carrel y Dakin, durante la I Guerra Mundial, difundieron el uso de hipoclorito de sodio, aunque también se usaba flavina, verde brillante y pasta de bismuto, yodoformo y parafina, sustancias que eran más tóxicas para los leucocitos que para las bacterias, como demostró, en 1919, Alexander Fleming, quien descubrió la penicilina en 1929. (6)

En 1935 fue descubierta la sulfanilamida, muy activa local y parenteralmente contra estreptococo hemolíticos. Durante la II Guerra Mundial fue una práctica muy común rociar con 5 a 15g., de sulfanilamida o sulfatiazol en heridas que podían estar contaminadas para evitar la infección. Posteriormente, Florey y Chain establecieron los principios para la purificación y producción a gran escala de la penicilina, que permitió usar ampliamente ese antibiótico eficaz. (6)

Los fisiólogos Walter B. Cannon (estadounidense) y Bayliss (inglés) estudiaron a las víctimas de la Primera Guerra Mundial, analizando las descripciones clínicas y mediciones de los cambios fisiológicos y bioquímicos de los individuos en choque. Cannon, paralelamente, hizo experimentos con animales sometidos a desgarros y lesiones por aplastamiento y publicó sus observaciones en “Traumatic shock” en Nueva York, 1923, donde describió que el choque producía acidosis metabólica y que la circulación mejoraba después de administrar solución de bicarbonato de sodio; postuló que los factores tóxicos, entre los cuales incluyó al ion hidrógeno, reducían el tono vascular y en consecuencia el retorno venoso. Pensó que los efectos sistémicos del choque eran causados por los productos tóxicos de la disgregación tisular; atribuyó la hipotensión inducida por el choque a insuficiencia cardiaca y la pérdida del tono vasomotor a estancamiento de sangre en los depósitos venosos. (6)

Las investigaciones en el periodo entre las dos Guerras Mundiales se enfocaron en la pérdida oculta de volumen sanguíneo como causa principal de las anormalidades hemodinámicas en el choque. E. W. Archibald y W.S. McLean revisaron su experiencia con las mediciones de la presión arterial en víctimas de la Primera Guerra Mundial, publicando en 1917 en Ann. Surg. “Observations upon shock with particular relevance to the condition as seen in war surgery”, donde destacaron que se había prestado demasiada atención a la importancia de la presión arterial, concluyendo que la hipotensión, a pesar de ser uno de los signos de choque intenso, no era su causa. (6)

En 1919, N. M. Keith publicó en Londres “Blood volumen in wound shock” y demostró que el volumen de sangre disminuía en el choque, usando el método de medición por dilución con colorantes.A. Blalock, en 1930 informó en su artículo “Experimental shock: the cause of low blood pressure produced by muscle injury” del Arch.Surg., que experimentó con perros sometidos a lesiones por aplastamiento del muslo, observando que la hinchazón consecuente a la lesión del muslo era debida a hemorragia y pérdida plasmática, demostró que las pérdidas de eritrocitos y plasma explicaban la disminución del volumen sanguíneo y refutó la teoría tóxica de Cannon. (6)

II Guerra Mundial

Durante la II Guerra Mundial se creó un comité, dirigido por H. K. Beecher para estudiar el choque a través de pruebas bioquímicas en heridos del frente del Mediterráneo. La causa principal del choque era, según los resultados, la pérdida de volumen sanguíneo, la que si era importante y prolongada provocaba acidosis metabólica. Los bancos de sangre permitieron corroborar la hipótesis de que el choque dependía de la pérdida volumétrica de sangre. La inmovilización y las transfusiones sanguíneas disminuyeron a niveles insignificantes los índices de mortalidad por fracturas simples de fémur (6). El tiempo que mediaba desde que ocurría la lesión hasta la operación era entre 6 y 12 horas (3), el cual era un 50% menor que en la primera hecatombe mundial. La tasa de mortalidad durante este conflicto fue de 4.5%. Los hospitales quirúrgicos móviles fueron llamados Echelon III y estaban muy cerca de la división de auxilio.  Al finalizar el conflicto fue anunciada, en agosto de 1945, la creación de los Hospitales Quirúrgicos Militares Móviles (MASH) con capacidad para 60 camas, cuyo número aumentó posteriormente. (22)

El total de víctimas mortales entre civiles y militares durante la II Guerra Mundial fue de 61.820.315, de los cuales 52 millones correspondieron  a cuatro países: Rusia (27 millones), China (11 millones 324 mil), Alemania (7 millones 60 mil) y Polonia (6 millones 850 mil). Las bajas mortales de Estados Unidos fueron 500 mil.  Los países del Eje sufrieron más de 12 millones de muertos: 8 millones de civiles y 4 millones de militares. Por su lado, los países Aliados sufrieron 49 millones de muertos: 33 millones de civiles y 16 millones de militares. (10)

El cirujano francés Alexis Carrel observó degeneración renal después de isquemia, durante sus experimentos de transplante renal en animales. La experiencia bélica sobre insuficiencia renal aguda en pacientes quirúrgicos se remonta a la II Guerra Mundial, cuando E.G.L. Bywaters y D. Beall describieron el nuevo síndrome de inclusión renal después de aplastamientos extensos, particularmente de las extremidades, con la publicación del artículo “Crush injuries with impairment or renal function”, en Br. Med. J., en 1941. Luego, Bywaters publicó “Ischemic muscle necrosis”, en JAMA, en 1944. Microscópicamente los riñones de los heridos durante bombardeos aéreos, aplastados y enterrados bajo escombros eran similares a los riñones con insuficiencia después de hemólisis intravascular “porque estaban hinchados y tensos, con focos de necrosis tubular más intensa en la zona limítrofe, a nivel de los túbulos contorneados distales, y con cilindros contorneados desde dichos túbulos hacia abajo.”Los pacientes presentaban en la orina un pigmento, que se creyó era “hemoglobina”, sin que se detectase en el plasma; el pigmento se era mioglobina, el compuesto hem intracelular que almacena oxígeno en los miocitos, que había sido liberado por las células musculares dañadas por aplastamiento. (23)

Durante la II Guerra Mundial se fabricaron en Holanda riñones artificiales, introducidos por Kolff entre 1945 y 1949, que permitieron observar que el riñón humano podía recuperarse de una lesión grave. Este fue un gran avance en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda, a pesar de que sólo sobrevivió uno de los primeros 15 pacientes sometidos a hemodiálisis. En 1953, R. C. Swan y J. P. Merrill publicaron en Medicine el artículo “Clinical course of acute renal failure” donde reportaron su experiencia en Boston, donde mejoraron la técnica de hemodiálisis y lograron una supervivencia de 54% en 85 pacientes. Al mejorar el tratamiento, aumentó la recuperación de la insuficiencia renal aguda y mejoró el pronóstico.  (23)

Los cimientos para establecer los bancos de sangre y las transfusiones sanguíneas fueron las obras de Landsteiner, en los primeros 40 años del siglo XX, sobre los antígenos ABO y Rh eritrocíticos, así como las hemaglutininas naturales (anticuerpos) que actúan sobre ellos (23,24). Este conocimiento se puso en práctica durante la II Guerra Mundial, después de la cual, la transfusión de sangre se convirtió en un progreso ante el problema de rechazo de los injertos, en tres aspectos: los antígenos eritrocíticos A y B están distribuidos en los tejidos y se debe considerar a los antígenos de transplante; la determinación de los tipos sanguíneos y las pruebas cruzadas para seleccionar a los donadores de sangre, sirvió para resolver el problema de la histocompatibilidad; y el suero de los pacientes que habían recibido múltiples transfusiones de sangre tenían anticuerpos contra leucocitos humanos, anti-HLA, siendo suero la fuente principal de anticuerpos para el sistema HLA. Por tales razones, la definición del locus de histocompatibilidad mayor, HLA, fue paralela al avance en los estudios de identificación del tipo y pruebas cruzadas para seleccionar a los donadores de sangre. (24)

Algunos de los primero estudios que aportaron datos importantes sobre la inmunología del transplante fueron hechos por Sir Peter Medawar durante la II Guerra Mundial. El gobierno británico le encargó una investigación para saber por qué eran rechazados los injertos de piel de cadáver usados para reemplazar zonas quemadas en pilotos lesionados y qué medios podían utilizarse para evitar el rechazo. Con diseño experimental de una sencillez ya clásica demostró las tres características de la reactividad inmunitaria: reconocimiento de elementos ajenos, memoria y especificidad. Medawar extrajo piel de conejo, la cortó en cuadritos, la dispuso en forma de tablero de ajedrez, realizó autoinjertos y aloinjertos; a los diez días, los aloinjertos estaban oscuros y sufrieron necrosis.  (25)

Se han publicado varias descripciones excelentes del cuadro emocional que rodea al hipertiroidismo. Es bien sabido que durante momentos de alarma, por ejemplo, en los ataques aéreos de Londres, durante la II Guerra Mundial, la frecuencia de tirotoxicosis aumentó rápidamente. Médicos de otros países europeos, como Yugoslavia, observaron el mismo fenómeno, bajo la fuerte presión de la guerra. (26)

Las contribuciones más relevantes para el éxito de la cirugía abdominal de urgencia incluyeron la introducción de los antibióticos durante y después de la II Guerra Mundial y los adelantos en los cuidados metabólicos postoperatorios. (27)

Después de la II Guerra Mundial, A. Cournand et. al.,  estudiaron el choque por medio de cateterismo cardíaco y demostraron que el descenso del gasto cardíaco estaba relacionado con la pérdida de líquido inducida por el choque, publicando “Studies of the circulation in clinical shock” en la revista Surgery, en 1943. (6)

En la historia de la medicina militar es de suma importancia el abordaje de la era atómica y de las armas nucleares. En mayo de 1945 finalizó la Segunda Guerra Mundial, con un saldo total de más de 60 millones de muertos, la derrota del eje del mal formado por Alemania, Italia y Japón; Europa totalmente destruida y repartida entre Rusia (que había perdido 27 millones de personas) por un lado –y Francia, Inglaterra y Estados Unidos por el otro; Hiroshima y Nagasaki estaban devastadas por las dos bombas nucleares, radioactivas, que Estados Unidos lanzó sobre ellas, el 6 y 8 de agosto de 1945 respectivamente, las cuales causaron alrededor de 250 mil muertos (la mitad de los cuales perecieron inmediatamente); además de producir  secuelas fatales, diferentes tipos de cáncer y malformaciones congénitas (20). Mutaciones nosogenéticas e intraespecíficas, recientes, en el genoma de un individuo, como las observadas por J. V. Neel y W. J. Schull, en 1956, consecuencia de las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki. (2)

La bomba atómica aniquiló a la ciudad de Hiroshima, lo cual fue una catástrofe bélica atroz. El arma más poderosa en la historia de la humanidad fue posible debido a las fórmulas de A. Einstein y a los trabajos de E. Fermi, el matrimonio Joliot-Curie, O. Hahn, Fr. Strassmann y J. R. Oppenheimmer. (2)

Después de la hecatombe nuclear sobre las ciudades japonesas de Hiroshima y Nagasaki en 1945, en el mundo de la ciencia, hubo una migración de científicos desde la física hacia la biología. La migración probablemente se debió a la inflexión histórica producida por el espanto de haber desintegrado el átomo y sus consecuencias. A partir de 1946 los científicos tuvieron la oportunidad de trabajar con radionúclidos en tiempos de paz, dentro del programa “Atomos para la paz”. (20)

Guerra de Corea    

C. J. Wiggers publicó en 1950, en New York, “Physiology of the shock”, a través de un todo experimental de hemorragia en animales, para estudiar el choque, describió la “fase descompensada del choque” en la que la introducción en ese momento de la sangre extraída no era suficiente para reanimar al animal. (6)

De ahí surgió el concepto de choque irreversible: la no recuperación del choque hemorrágico una vez que se alcanza la fase de descompensación, el cual fue reforzado durante los primeros años de la Guerra de Corea (1950-1953), donde la insuficiencia renal fue una de las principales causas de muerte, a pesar de la reanimación adecuada de los heridos o lesionados.  En algunos pacientes se pensó que la insuficiencia renal fue inevitable porque habían sufrido lesión irreversible. (6)

Pocos tiempo después, en la Guerra de Corea, se observó que muchos casos de insuficiencia renal era de origen pre-renal, lo cual podía evitarse administrando grandes volúmenes de líquido por venoclisis durante la reanimación, aunque todavía no se sabía por qué era necesario tanta cantidad de líquido. G. T. Shires, J. Williams y F. Brown publicaron en 1961, en Ann. Surg., “Acute changes in extracellular fluids associated with major surgical procedures”, demostrando que el choque hipovolémico causaba déficit progresivo del líquido intersticial, lo cual deterioraba la membrana celular permitiendo la entrada de sodio y agua al espacio intracelular. La administración de solución salina intravenosa balanceada a animales en choque reversible producía la reanimación total (6). Una de las mejoras más impresionantes para disminuir el lapso entre la lesión y la atención definitiva del herido fue el funcionamiento de los Hospitales Militares Quirúrgicos Móviles (MASH), los cuales permitieron atender a los heridos entre dos y cuatro horas después de haber sido lesionados, disminuyendo así la mortalidad global hasta 2.4%. El cuerpo médico militar decidió no acudir a la estación de ayuda, sino llevar a los heridos desde el campo de batalla hasta el hospital móvil. (3)

La primera aplicación práctica de la nueva tecnología de diálisis se hizo en la Guerra de Corea, donde la incidencia de insuficiencia renal aguda en soldados con heridas críticas disminuyó poco (de 42 a 35%). No obstante, el índice de mortalidad por lesiones bélicas que causaron insuficiencia renal aguda disminuyó de 90% en la II Guerra Mundial a 53% en los últimos años de la Guerra de Corea. La causa de tal mejoría fue principalmente el tratamiento más eficaz del choque, aunque se contó con la diálisis casi al final de la guerra (23). La invención de la diálisis fue el punto de partida para estudios más amplios sobre transplante renal. (28)

La Guerra de Corea dejó un saldo de 778 mil muertos, heridos y mutilados para Corea del Sur y sus aliados y para Corea del Norte entre 1 millón 187 mil y 1 millón 545 mil. Los civiles muertos o heridos fueron 2.5 millones, 5 millones sin hogar y 2 millones de refugiados. Los soldados estadounidenses muertos fueron 54 mil y chinos 500 mil. (10)

Guerra de Vietnam

El apoyo nutricional total (hidrolizados proteínicos, pequeñas cantidades de glucosa y emulsiones intravenosas de grasa) fue logrado por Dudrick, inicialmente en animales y luego en humanos, cuando investigaba en el laboratorio del Dr. Jonathan Rhoads de la Universidad de Pennsylvania. Una guerra contribuyó en grado notable al desarrollo de esta técnica terapéutica, como ha sucedido frecuentemente en la historia de la medicina y la cirugía: la Guerra Franco-Vietnamita o Primera Guerra de Indochina. La punción venosa subclavia de Aubiniac propuesta originalmente durante esta guerra en 1952 como método para transfundir sangre rápidamente, fue la posibilidad práctica de la aplicación del apoyo nutricional parenteral (goteo de solución glucosada hipertónica, con una proporción calorías:nitrógeno que permitía el equilibrio nitrogenado y la síntesis de proteínas). (29)

La identificación de la depleción del líquido intersticial se corroboró durante la Guerra de Vietnam (1964-1975) y permitió la reanimación adecuada del choque. La reanimación intensiva y el traslado rápido a hospitales de bases militares permitieron que víctimas con lesiones masivas sobrevivieran, con ello se observó una nueva lesión del choque: el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (6). El papel de los MASH mejoró en Vietnam porque los heridos eran llevados directamente del campo de batalla hacia el hospital quirúrgico militar sin recurrir a la estación de auxilio ni al hospital móvil. Esta experiencia ha servido de ejemplo para enfrentar catástrofes naturales y mejorar la atención a civiles. (3)

Esta guerra, también llamada la Segunda Guerra de Indochina, causó la muerte de 3.8 a 5.7 millones de personas, la mayoría de ellos civiles, y graves daños ambientales. Los civiles muertos fueron dos millones de vietnamitas, entre 200 mil y 300 mil camboyanos y 200 mil laosianos. Las bajas estadounidenses fueron entre 58 y 60 mil muertos, y 303 mil heridos; las vietnamitas un millón de muertos y 600 mil heridos. (10)

En la Guerra de Vietnam muchos de los pacientes recibían grandes volúmenes de líquido durante la fluidoterapia y presentaban edema pulmonar, que se creyó debido al exceso de soluciones administradas por vía intravenosa. Después se demostró que en las formas avanzadas de choque, especialmente debidas a lesiones masivas de los tejidos blandos, se producía aumento de la permeabilidad capilar y pérdida de líquido del espacio intravascular hacia el intersticial. Por tal razón, el edema intersticial pulmonar era resultado del aumento de la permeabilidad vascular generado por el choque y no dependía de la reanimación y la fluidoterapia. (6)

Los intentos de aplicar la terapia con diálisis tuvieron efectos beneficiosos durante la Guerra de Vietnam. J. D. Conger publicó en J. Trauma, en 1975 “A controlled evaluation of prophylactic dialysis in post-traumatic acute renal failure”, artículo en el que reportó que las complicaciones sépticas, hemorrágicas y neurológicas tendieron a disminuir cuando se aplicó diálisis más intensiva en los pacientes heridos en combate con insuficiencia renal postraumática, en los cuales, la sobrevivencia fue tres veces mayor. En Vietnam la evacuación eficaz en helicóptero y la reanimación rápida hicieron posible que la frecuencia de insuficiencia renal aguda descendiera hasta 0.17%. Sin embargo, el índice de mortalidad para los que sufrieron insuficiencia renal aguda fue siempre muy alto: 77%. Fue mucho más eficaz evitar la insuficiencia renal aguda que cualquier otro tratamiento. (23)

La mortalidad por insuficiencia renal aguda de causa médica, en pacientes previamente sanos es de 3% y es de 50% en los que tienen trastornos graves cuyo manejo es quirúrgico. Dichas cifras han disminuido poco en los últimos años, lo cual refleja la importancia de las experiencias médico-quirúrgicas en las guerras: la mortalidad ha disminuido por el descenso en la incidencia de la insuficiencia renal aguda (II Guerra Mundial=42% y Vietnam=0.17%) después de traumatismo y cirugía, y no porque el tratamiento de la insuficiencia ya establecida haya mejorado (II Guerra Mundial=90% y Vietnam=77%). (23)

La invención del catéter de Swan-Ganz  en 1970 por Jeremy Swan y William Ganz, en Cedars-Sinai Medical Center (Los Angeles, California, Estados Unidos) (9) permitió medir las presiones de llenado de las cavidades cardíacas izquierdas y permitió aclarar la controversia de si el síndrome de dificultad respiratoria del adulto era causado por usar demasiado o muy poco líquido durante la reanimación. Se observó que el síndrome no era causado por presiones vasculares pulmonares altas, sino por una mayor permeabilidad capilar. (6)

Actualmente se considera posible que factores tóxicos, provenientes de tejidos lesionados, isquémicos o infectados, se produzcan en algunas formas de choque. Después de la lesión, isquemia o infección de los tejidos blandos los fragmentos tisulares que penetran en la sangre son capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria tipo coagulación intravascular con activación del complemento y leucocitos, lo cual produce aumento de la permeabilidad vascular en todo el sistema circulatorio y conlleva a edema generalizado e insuficiencia de múltiples órganos.  Todavía no hay un tratamiento específico de la coagulación intravascular diseminada y de la respuesta inflamatoria que acompañan al choque no corregible o mal tratado. Ambas complicaciones se controlan por medio de técnicas quirúrgicas; las mejores formas de disminuir la producción de factores tóxicos, evitar la insuficiencia de órganos y la muerte son el desbridamiento intensivo del tejido lesionado, isquémico o infectado y las medidas dinámicas de apoyo al sistema cardiovascular. (6)

Un tema que merece un abordaje especial es el relacionado con el abuso experimental de prisioneros de guerra. Después de los juicios al final de la II Guerra Mundial, se instituyó el Código de Nüremberg. Luego, en 1948 surgió la Declaración de Ginebra (un estatuto de deberes éticos de los médicos). En 1964 se proclamó la Declaración de Helsinki sobre los normas bioéticas de la investigación y cuyo principio básico es el respeto del individuo. (10)

En 1933, al tomar los nazis el poder, decretaron una ley con el fin de prevenir la procreación de seres afectados por enfermedades hereditarias (que preveía la esterilización obligatoria de estas personas), debilidad mental congénita, esquizofrenia, locura maníaco-depresiva, epilepsia hereditaria, sordera hereditaria, malformaciones físicas hereditarias o alcoholismo grave. (30)

Posteriormente, entró en vigor la ley de castración de los delincuentes que atentan contra las buenas costumbres. La comisión permanente para cuestiones eugenésicas de la iglesia evangélica, aprobó expresamente la ley de esterilización, aunque le parecían “excesivas determinadas disposiciones”. Entonces, dos años después la ley fue sustituida por otra destinada a proteger “la sangre alemana” y el “honor alemán”. Entre 1934 y 1944 se esterilizaron en Alemania de 300 mil a 400 mil personas. En los campos de concentración se realizaron incontables experimentos con prisioneros. Se trataba, sobre todo, de pruebas de presión y refrigeración, de experimentos con vacunas y mellizos. (30)

En Buchenwald, 1942, se experimentaron por primera vez las llamadas pruebas de la vacuna contra el tifus exantemático. Como la vacuna convencional (producida en el propio instituto del ejército), no daba el resultado esperado, los experimentos se reanudaron en personas con nuevas vacunas y sueros.  El mismo año en el campo de Dachau, el médico de la Luftwaffe y oficial de asalto de las SS Sigmund Rauscher  realizó con los prisioneros ensayos de vuelos a gran altura. Probaba cómo reaccionaba el cuerpo humano ante un súbito descenso de presión y oxígeno en un avión a doce mil metros de altura. En una cámara de baja presión se sometió a prueba a 200 prisioneros, de los cuales entre 70 y 80 murieron en el acto. Rauscher realizó pruebas sobre el sub-enfriamiento de larga duración. Obligaba a las personas a permanecer hasta tres horas en un recipiente lleno de agua helada, o bien, estar al aire libre, desnudas, durante muchas horas, con temperaturas próximas al punto de congelación. (30)

El médico nazi Carl Clauberg (1898-1957), pionero de la endocrinología, ensayó métodos de esterilización sin intervención quirúrgica en el campo de concentración de Auschwitz, inyectando soluciones de formalina en el útero. Y el tenebroso doctor Joseph Mengele practicó la infección con bacterias de tifus en gemelos univitelinos de origen judío y gitano. (30)

En 1935, el jefe de las SS, Heinrich Himmler, fundó en Munich la asociación Lebensborn para fomentar el nacimiento y educación de niños de alto valor racial, en especial hijos de madres solteras. A los recién nacidos se les registró con un nombre en la “comunidad de estirpe de las SS”. (30)

Luego de la orden de eutanasia infantil (redactada por Hitler en octubre de 1939), fueron asesinados cinco mil niños. Siguió la llamada acción T4 (Tiergarten 4, calle de Berlín) que acabó con la vida de 70 mil personas entre 1940 y 1941. Estaba previsto aniquilar a 30 mil. Los asesinatos en masa fueron oficialmente suspendidos por las protestas del sector eclesiástico. (30)

El doctor Werner Catel (1894-1981), director de la clínica pediátrica de Leipzig, participó en el programa T4, y fue uno de los tres peritos nazis que sin ver siquiera a los niños afectados decidía si debían vivir o morir. Hasta finales de la guerra se crearon cerca de 30 departamentos en los que se mataba a niños idiotas con sobredosis de medicamentos para simular muerte natural. (30)

El departamento de investigaciones psiquiátricas de Heidelberg-Wiseloch, mantuvo una estrecha relación con el centro infantil de Eichberg. Algunos casos especiales se enviaron a Eichberg sólo para obtener el cerebro de los niños. En una carta fechada el 23 de agosto de 1944, el doctor Julio Deusen, escribió: “De acuerdo con lo convenido, les remitimos 4 niños idiotas… Por desgracia, y debido a dificultades inesperadas que se han presentado, no puede realizarse un transporte mayor”. (30)

Los experimentos médicos y no médicos con humanos continúan realizándose día tras día en el mundo, y a pesar de los cuatro delitos capitales imputados por el tribunal de Nüremberg a los nazis (1945-46), al final de la Segunda Guerra Mundial. Tales delitos son: 1) crímenes de guerra (asesinatos, torturas y violaciones); 2) crímenes contra la humanidad (exterminio y muerte en masa); 3) genocidio (contra grupos étnicos determinados); y 4) de agresión premeditada para alterar la paz y la seguridad de los estados soberanos. (30)

Durante la Guerra Fría, en América Latina, se realizaron experimento-torturas a prisioneros políticos, como recientemente fue denunciado en el caso de casi 700 indígenas guatemaltecos a quienes se les contagió con los agentes causales de la sífilis y la gonorrea, entre 1946 y 1948, hecho ante el cual se disculpó recientemente el Gobierno de Estados Unidos. (30)

Esta es una visión amplia de la historia de la medicina militar, que ha permitido avances en muchos campos de la ciencia médica, que actualmente son aplicables en tiempos de paz; pero que de ninguna manera, tales progresos, justifican las guerras, las cuales son cada vez más destructivas.

Referencias bibliográficas

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Managua, Nicaragua, 24 de diciembre de 2012.

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