El problema entre ética y tecnología
Lenin Fisher
Según la Organización Internacional de
Energía Atómica (OIEA), las cifras de procedimientos con radiaciones
ionizantes, en el mundo, anualmente, son las siguientes: dos mil millones de
procedimientos diagnósticos con rayos X, de ellos, 250 millones en niños; 32
millones en medicina nuclear; y cinco millones de tratamientos con
radioterapia. (1,2)
Lo arriba descrito significa que, mensualmente
se realizan 167 millones de exámenes diagnósticos con rayos X; y diariamente,
se hacen en el mundo 5.5 millones. La gran pregunta es, ¿cuántos de estos
exámenes están injustificados? (1,2)
Se ha
señalado que entre el 45 y 60% de las pruebas diagnósticas de laboratorio, de
todo tipo, resultan normales. El 75% de las tomografías computarizadas
cerebrales fueron normales. El 60% de las tomografías computarizadas cerebrales
realizadas únicamente en fase contrastadas, fueron normales; y el 32% de las
realizadas en ambas fases (simple y contrastada) se consideraron normales.
(1,2)
Las
restricciones presupuestarias para la asistencia de nivel terciario entran en
conflicto con la opinión de la población que conoce sobre los avances
tecnológicos de la medicina moderna como por ejemplo: técnicas de imagen como
tomografía computarizada y resonancia magnética. (1,2)
A pesar
del éxito de dichas tecnologías, su alto precio encarece los servicios de
salud, sobre todo cuando no existen indicaciones precisas y rigurosas. El
paciente aspira a ser examinado o tratado con la tecnología más avanzada, en lo
cual frecuentemente coincide con el médico, quien por principio apoya el avance
tecnológico, lo cual no pocas veces contradice la voluntad de los
administradores o autoridades de salud. (1,2)
En
Estados Unidos, país que cuenta con alta tecnología médica y eficientes
sistemas de archivo y registro, se ha reportado que entre 6200 exámenes
realizados a 2000 pacientes, más del 60% no estaban justificados ni por la
historia clínica, ni por el examen físico. El 17% de las endoscopías
realizadas, no tenían indicación precisa, según una auditoría multicéntrica. No
había una indicación clínica, clara, en el 17% de 1677 angiografías coronarias.
Y se consideraron innecesarias el 32% de las endarterectomías realizadas en
varios hospitales y el 20% de los marcapasos implantados en un hospital de Filadelfia. Las
diferencias podrían ser mayores en la práctica médica privada donde el control
es menor. (1,2)
Los
radiólogos y bioanalistas se quejan del aumento progresivo de las solicitudes u
órdenes de exámenes diagnósticos, que muchas veces no están, aparentemente,
justificados. (1,2)
Los
problemas relacionados con el uso indebido de tecnologías diagnósticas son los
siguientes: a) uso de pruebas injustificadas; b) excesivo número de pruebas; c)
pruebas superfluas o innecesarias; d) pruebas de escaso rendimiento cuando
están disponibles otras pruebas que son más útiles y eficaces, y más baratas.
De aquí que, algunos concluyen que una parte de los médicos no conoce la
utilidad real de las pruebas diagnósticas cuando se comparan con otras, su
valor en el contexto clínico y sus costos. (1,2)
El hecho
de que una técnica esté disponible en el mercado mundial no significa que deba
ser obligatoriamente adquirida y usada. Según el Colegio Real de Médicos del
Reino Unido los avances tecnológicos en Medicina se clasifican así: 1) los que permiten
la curación de enfermedades a un costo moderado; 2) los que permiten la
prevención de enfermedades y promoción de la salud con pocos gastos; y 3) los
que permiten mantener la salud y una calidad de vida razonable, pero que
requieren considerables recursos materiales y humanos. (1,2)
La
Organización Mundial de Gastroenterología diferenció entre el advenimiento
de técnicas inéditas (ensayadas por primera vez) y la introducción de técnicas
nuevas en un hospital. Las técnicas inéditas deben someterse a los controles de la
Declaración de Helsinki. Cuando las técnicas recientemente inventadas se
adoptan a nivel hospitalario, el comité de ética debe evaluarlas a través de
una auditoría para garantizar la existencia de personal capacitado en el manejo
de la técnica y la obtención del consentimiento informado de los pacientes
antes del procedimiento. (1,2)
En 1990,
los comités de ética en América Latina estaban poco desarrollados. En Estados
Unidos sólo el 1% de los hospitales poseía comité de ética en 1982; sin
embargo, en 1988 el porcentaje aumentó hasta el 60% de los hospitales con más
de 200 camas. En cuanto a los comités hospitalarios de bio-ética en Nicaragua
se puede afirmar que no existen y no se han podido conformar, según el Dr.
Armando Ulloa, Vice-Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la
U.N.A.N.-Managua, experto en el tema de bio-ética médica. (1,2)
Los comités de ética
hospitalarios tienen su origen en Estados Unidos a partir de tres casos que se
volvieron de interés público. El primero, la joven Karen Quinlan, en coma
profundo y respiración artificial, en estado de descerebración, durante seis meses, en el Morris View Nursing Home; en
el que el juez Richard Hughes de la Corte Suprema de Justicia de New Jersey, emitió sentencia el 31 de marzo de 1976,
señalando que debía consultarse a un comité de ética del hospital, apelando así
a la propuesta de la médico pediatra K. Teel, quien había publicado, en 1975,
en Baylor Law Review, el artículo The physician´s dilema; a doctor´s view: what the law should be. La
Dra. Teel apuntó que debía
integrarse un comité de ética por médicos, trabajadores sociales, abogados y
teólogos como un instrumento de diálogo para evaluar las diferentes opciones
terapéuticas aplicables para un determinado paciente. (1,2)
El
segundo caso ocurrió durante la primavera de 1982 cuando nació un bebé con
síndrome de Down y atresia esofágica. El niño necesitaba una cirugía para poder
alimentarse; los padres rechazaron la operación; y el niño murió de inanición,
abandonado en una habitación, mientras un equipo médico intentó que el sistema
judicial interviniera en el caso. En marzo de 1983, el informe del Comité
Presidencial para el Estudio de los Problemas Eticos y del Comportamiento en
Medicina e Investigación Biomédica presentó un modelo para establecer los
comités de ética. (1,2)
El tercer caso fue la niña conocida como Baby
Jane Doe, nacida el 11 de octubre de 1983, en Port Jefferson, New York, con
múltiples defectos neurológicos (hidrocefalia, microcefalia, espina bífida).
Los padres rechazaron la cirugía y optaron por el tratamiento conservador; pero
una corte sentenció que la operación debía realizarse. La sentencia fue
revocada por la Corte de Apelaciones del estado de New York; Baby
Jane Doe fue llevada a casa sin ningún tratamiento. Las “reglas Baby Doe”
fueron dejadas de lado, consideradas nulas e ilegales por violar el deber
médico de la confidencialidad y el derecho de los padres a la privacidad, a partir
del 23 de mayo de 1984, después de un juicio sumario realizado por el juez
Charles L. Brieant, del distrito de Manhattan. Ante los reclamos de
asociaciones médicas y hospitalarias, así como del Departamento de Salud y
Servicios Sociales (que en 1984 ordenó investigar las decisiones paternas sobre
el tratamiento de niños discapacitados y facilitó una línea telefónica urgente
para denunciar los casos de negligencia), los comités éticos hospitalarios
surgieron como una fuerte opción. Actualmente existen comités hospitalarios de
ética de tres tipos: comité ético-praxiológico, comité jurídico-científico y
comité deontológico-técnico. (1,2)
John
Farrar ha señalado que las motivaciones de los médicos para usar las nuevas
tecnologías son: un noble deseo de ayudar al paciente, afán de lucro,
reafirmación del prestigio del médico en su ambiente hospitalario y académico,
fascinación o placer por realizar un nuevo procedimiento, o bien, por una razón
legal, es decir, “por cubrirse la espalda” ante una posible demanda judicial.
El afán de lucro en países como Nicaragua adquiere una connotación especial,
porque cada día está más difundida la práctica de la entrega de una cantidad de
dinero al médico que refiere al
paciente (comisión, coima, mordida o reconocimiento), lo cual implica, más
tarde o más temprano, la referencia de pacientes a los laboratorios o centros
de diagnóstico privados para realizarse exámenes sin justificación clínica
evidente. (1,2)
¿Está
justificado usar una nueva tecnología según su precio, calidad de rendimiento y
eficacia? ¿Existe personal capacitado para usarla correctamente? ¿La nueva
técnica es superior a las que se usan actualmente e implica ventajas
económicas? ¿La nueva técnica mejorará la calidad de vida de los pacientes?
¿Podrá usarse en la población general o se reservará para unos pocos
privilegiados? ¿Cuáles son los riesgos de su aplicación a corto y largo plazo?
¿Qué otras opciones existen que signifiquen una mejor inversión? Como la alta
tecnología se importa de un país desarrollado sin tener en cuenta las
particularidades nacionales o locales (materiales, humanas, económicas) no es
raro que haya dificultades con el mantenimiento o que los resultados no sean
satisfactorios ni comparables con los del país de origen; todo lo cual, provoca
despilfarro de recursos. (1,2)
Y ante
la aparición de las nuevas tecnologías y su aceptación en la práctica médica
conviene preguntarse, ¿qué tipo de estudios se necesitan para dar el visto
bueno? ¿Qué tipo de consentimiento debe brindar el paciente? ¿Los médicos están
obligados a informar al paciente sobre lo incierto de los beneficios de la
nueva técnica? (1,2)
“Todo
procedimiento o variante del mismo, tanto diagnóstico, como terapéutico o
preventivo, que se emplea con la intención de conseguir un beneficio directo
para la salud de los pacientes, y que difiere de la práctica habitual de
rutina, debería someterse a un protocolo de investigación para determinar su seguridad
y eficacia.” Es lo establecido por la Comisión Nacional para la
Protección de los Individuos en la Investigación Biomédica, ya que la
introducción de nueva tecnología tiene carácter de investigación. (1,2)
Los factores que influyen en el riesgo de las técnicas diagnósticas fueron
establecidos en Budapest, Bulgaria (1976) y pueden servir cuando se introducen
nuevas tecnologías; éstos son: instrumento, técnica, operador, interpretación,
paciente. El paciente: si es de elevado riesgo o no coopera. Interpretación:
inexperiencia del que interpreta el estudio o defectos técnicos (radiografías
de mala calidad o muestreo defectuoso, insuficiente). Operador: sin experiencia
suficiente o personal auxiliar no adiestrado. Instrumento: mantenimiento defectuoso
o problema inherente al instrumento (transductor, endoscopios flexibles o
rígidos). Técnica: la preparación del paciente conlleva riesgos (alergia a
medios de contraste, enema, sondas, intubaciones); riesgo de la propia técnica
(hemorragia, perforación); efectos secundarios a distancia (trombosis,
infección). (1,2)
Se debe buscar el equilibrio entre la publicidad
(influencia sensacionalista de los medios de comunicación que dan
categoría de salvadoras a las nuevas técnicas), de los avances tecnológicos en
medicina y el costo económico que significan, especialmente en países pobres,
que no están capacitados para cambiar fácilmente la tecnología “obsoleta”,
usada comúnmente, por una nueva, generalmente más cara. Los costos de los
aparatos de rayos X, tomógrafos, ultrasonógrafos, resonadores, endoscopios,
medidores de presiones, etc., cada año aumentan de manera muy superior al costo
de la vida. A lo antes señalado, se tiene que agregar los impuestos de aduana,
que son mayores en los países que más necesitan nuevas tecnologías. La escalada
constante de los precios no se acompaña necesariamente de un mayor rendimiento
de los equipos e instrumentos, ni de un claro beneficio para el paciente. Por
otro lado, como se sabe, un chequeo médico periódico en personas asintomáticas,
requiere de pocas pruebas y sin necesidad de aparatos caros; lo cual contrasta
con los países con gran cantidad de ancianos a los que se tiene que dedicar
cada vez más recursos. (1,2)
“Los problemas éticos se presentan
continuamente en la práctica médica y especialmente en relación con los
adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéutico. El alto costo de
estos recursos obliga a utilizarlos de manera selectiva, y es entonces cuando
surge el conflicto de decidir quiénes deben beneficiarse de ellos y quiénes no.
Además, en los últimos años han arreciado las críticas por el uso indebido de
esas nuevas tecnologías y las repercusiones que esto tiene sobre la relación
entre costos y beneficios. Por desgracia, su empleo tiende a aumentar en forma
indiscriminada y, como resultado, a encarecer la atención en salud. Ante esta
situación, surge la necesidad de analizar la pertinencia de los nuevos métodos
de diagnóstico y tratamiento, las causas del abuso tecnológico, los aspectos
éticos del uso de la tecnología médica e incluso las relaciones entre
tecnología y sociedad.” (1,2)
En conclusión, los problemas éticos ante el uso de la nueva tecnología son un
tema que cada día adquiere más importancia y que debe ser abordado también en
los comités de ética hospitalarios. (1,2)
Referencias
bibliográficas:
1.
Fisher, L.
Historia de la Radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible.
Universitaria. Managua. 2010: 316
2.
Fisher, L.
Historia de la Radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed.
Universitaria. Managua. 2011: 428
Managua,
Nicaragua, 28 de abril de 2012
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