¿Cuándo
es realmente necesario utilizar
la
secuencia potenciada en T1 en resonancia magnética?
Lenin Fisher
Los tiempos de relajación en resonancia magnética son T1 y T2. El T1 y el
T2 representan la forma, el modo y la rapidez con que los espines o protones de
las moléculas de agua, o sea, los átomos de hidrógeno, de los tejidos se
recuperan del efecto perturbador de la irradiación electromagnética externa.
(1)
Los tiempos de relajación T1 y T2 describen la evolución de la
magnetización tisular –como resultado de la interacción de los campos
magnéticos fluctuantes a nivel nuclear y molecular formados en el citosol y en
el líquido intersticial-, a partir de su desplazamiento de la posición inicial
de equilibrio. (1)
El T1 y el T2
son propiedades inherentes de cada tejido. El T1 se define como el tiempo
necesario para que la magnetización longitudinal recupere un 63% de su valor de
equilibrio. El T2 es el tiempo requerido para que la magnetización
transversal decaiga a un 37% del valor máximo que alcanza cuando existe
coherencia de precesión transversal de los espines. (1)
La mayoría de las lesiones se presentan de intensidad de señal baja o
hipointensas en T1 y con alta intensidad de señal de radiofrecuencia o
hiperintensas en T2. Ese es el comportamiento de señal de la mayoría de las
lesiones, no de todas. El T1 de cualquier sustancia es siempre mayor o igual
que el T2. Todo lo que promueva la relajación T1 también promueve la relajación
T2. Sin embargo, la relajación T2 puede ocurrir sin que exista necesariamente
la relajación T1. (1)
Es generalmente aceptado que la secuencia potenciada en T1 brinda
información anatómica y que la secuencia potenciada en T2 nos brinda señal, es
decir, intensidad de señal o cambios de señal. Sin embargo, la secuencia T2 se
caracteriza por imágenes con mejor contraste debido al brillo o hiperintensidad
natural de los líquidos fisiológicos y la grasa corporal en estado normal, que
contrastan muy bien con los tejidos que poseen menos contenido acuoso o graso
como los ligamentos, tendones y músculos. De ahí que, las imágenes
de la secuencia T2 lucen más llamativas y bonitas; y nos brindan mejor
definición anatómica de las estructuras u órganos.
En la secuencia T1, al observarse los líquidos fisiológicos normales sin
brillo, o sea, hipointensos, el contraste de la imagen disminuye; la imagen se
observa más opaca, menos bonita y resulta más difícil definir los bordes de
estructuras o lesiones. Por eso, bajo condiciones técnicas óptimas, las
imágenes de la secuencia potenciada en T1 muchas veces no brindan mejor
definición anatómica que las potenciadas en T2.
¿Qué tejidos o materiales se observan hiperintensos en T1? La respuesta es:
la grasa, material proteináceo, melanina, gadolinio y metahemoglobina de la
hemorragia subaguda. (2)
¿Y cuáles estructuras o materiales son hipointensos en T2? La respuesta es:
el tejido fibroso maduro, calcio o calcificaciones, gas y hemosiderina de la
hemorragia crónica. (2)
El tiempo de relajación T1 es el tiempo durante el cual persiste el estado
de excitación nuclear. Mientras que el tiempo de relajación T2 es el
tiempo durante el cual persiste la coherencia de fase de la magnetización
debido a la energía externa del estímulo de la onda de radiofrecuencia. El T1
oscila entre 200 y 2000 milisegundos (ms) en la mayor parte de los tejidos
biológicos; los valores del T2 varían entre 20 y 200ms., o sea, un 10-20% de
los valores del T1. No obstante, los líquidos puros como la orina y
el líquido cefalorraquídeo presenta valores de T2 que alcanzan los 1500-2000ms.
(1)
De acuerdo a mis propias observaciones en la práctica radiológico-clínica,
durante 13 años, desde 1998 hasta 2011, pienso que la secuencia T1 debe
utilizarse de manera selectiva porque la mayoría de la información diagnóstica
se obtiene en las secuencias potenciadas en T2, incluyendo sus variantes como
el Flair (Fluid Attenuation Inversion Recovery) y se confirma, amplía o
profundiza con la secuencia T1 con medio de contraste intravenoso paramagnético
o gadolinio (Gd).
Lo anterior es muy importante tomarlo en cuenta sobre todo en lugares donde
se realizan altos volúmenes de exámenes de resonancia magnética (20, 25, 30, 35
y más diariamente). Cada secuencia de resonancia magnética es un
examen completo, otro examen. Si se hacen cinco secuencias, en realidad se
hacen cinco exámenes. El usar selectivamente una o algunas secuencias, en este
caso el T1 simple, ahorra tiempo, disminuye el uso del equipo, disminuye el
tiempo de espera de los pacientes, ahorra placas radiográficas, optimiza el tiempo
laboral de los técnicos y radiólogos de resonancia magnética y permite obtener
exámenes más rápidos.
A nivel encefálico o cerebral un protocolo general que incluya Flair axial,
T2 axial, T1 sagital y T2 coronal más –cuando esté indicado-, T1 con Gd en los
planos axial y sagital (o a veces coronal en vez de sagital), resulta
suficiente para obtener y brindar información diagnóstica imagenológica a los
médicos referentes y pacientes. El T1 cerebral axial no brinda mayor
información que el T1 sagital. La mayor familiaridad de las imágenes axiales,
porque la tomografía axial computarizada se aplicó primero que la resonancia
magnética, que permite localizar más fácilmente las lesiones se conserva con
las imágenes axiales del T2 y Flair. El T1 axial con Gd., brindará información
adicional y en él se observará hipointenso o hiperintenso lo que se observaría
hipointenso o hiperintenso en el T1 simple.
En la columna lumbar, la región más frecuentemente examinada con resonancia
magnética, el T1 simple resulta útil cuando se observa una masa hiperintensa en
T2, por lo cual es necesario descartar la existencia de un lipoma (hiperintenso
en T1). El T1 contrastado con Gd., en los planos axial y sagital, en los casos
de masas sólidas, revelará además del realce anormal, el componente
hipointenso, sin realce, que se vería también hipointenso en el T1 simple.
Lo antes dicho, es asimismo aplicable a la columna cervical y dorsal. En el
caso de la columna cervical, las estructuras examinadas son más pequeñas. Como
sabemos, las hernias discales con la consecuente compresión radicular o medular
son los trastornos más frecuentes de la columna vertebral y el canal espinal.
En tomografía computarizada muchas veces es difícil observar en el plano axial
las hernias discales cervicales. Algo similar sucede ocasionalmente con las
hernias discales cervicales en las imágenes axiales de resonancia magnética,
incluyendo la secuencia potenciada en T2, que brinda el mejor contraste de la
intensidad de señal entre el líquido cefalorraquídeo, el disco intervertebral,
el hueso vertebral y la médula espinal. Este contraste de estructuras en T2
axial supera al obtenido en T1 axial. Y obviamente, siempre que se desee
determinar si existen calcificaciones, ostefotitos, cuerpos óseos intracavitarios,
etc., el radiólogo tiene la opción de recurrir a la hermana mayor e inseparable
de la resonancia magnética: la tomografía computarizada, que es mucho más
sensible en tales circunstancias.
De manera general, en la columna vertebral y el canal espinal un protocolo
que ayuda a resolver la mayoría de los problemas diagnósticos, o sea, los más
comunes, incluye: 1) T2 sagital y T2 axial (que son suficientes para
diagnosticar las discopatías, hernias discales y sus consecuencias); 2) si está
indicado y es necesario, se realiza un T1 axial (si se sospecha
hidrosiringomielia) o sagital (para descartar un lipoma); y 3) T1 con gadolinio
en los planos sagital y axial. Este protocolo ha sido útil a lo largo de casi
cuatro años en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez” de Managua,
Nicaragua, donde se realizan entre 20 y 25 exámenes de resonancia magnética
diariamente, es decir, una cantidad mayor de exámenes que las realizadas por
los otros cuatro resonadores juntos, existentes en la capital de Nicaragua,
país que sólo posee cinco resonadores magnéticos.
En el caso de hidromielia o siringomielia el T1 axial en columna cervical o
dorsal brinda un mejor contraste entre el canal ependimario dilatado, el tejido
medular adelgazado y el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo
circundante. Después de sospechar tal hallazgos en las imágenes sagitales en
T2, resulta muy útil obtener T1 axial, porque en el T2 axial se superponen con
facilidad la hiperintensidad del canal ependimario dilatado y del líquido cefalorraquídeo
que circunda a la médula espinal, causando un “signo de la silueta” en líquidos
de igual o similar composición.
En todos los otros casos como espondilitis, discitis, neoplasias primarias,
metástasis, aracnoiditis, etc., el T1 contrastado con Gd., es mucho más
importante que el T1 simple y complementa adecuadamente al T2. Todo lo que no
realce en T1 con Gd., y se observe hipointenso, también se observaría
hipointenso en T1 simple, con las excepciones arriba señaladas.
Todo lo anterior no niega la utilidad de las secuencias de supresión grasa,
en todas sus variantes, que se aplican en diferentes regiones del cuerpo humano
y ante diferentes trastornos con el fin de descartar la composición grasa de
alguna lesión o hallazgo. Las secuencias de supresión grasa tienen su
indicación específica.
Cuando se trabaja con altos volúmenes de exámenes de resonancia magnética
diariamente (25 a 35) se puede prescindir del T1 en la mayoría de los pacientes
y dicha secuencia debe utilizarse selectivamente cuando es realmente útil. Esto
es algo similar al hecho de que la secuencia densidad de protones dejó de ser
usada en el encéfalo; o de que no siempre es necesario hacer uso de todas las
secuencias posibles –que son muchas-, en cada paciente para emitir un diagnóstico.
Y nos recuerda la adaptación práctica de que en el examen del encéfalo es
preferible obtener primero la secuencia Flair axial y después un T2 axial,
sobre todo en pacientes que tengan dificultades para colaborar.
No siempre son necesarias ni obligatorias todas las variantes de secuencias
de gradientes o todos los tipos de inversión o supresión. No necesitamos
obtener tantas imágenes o secuencias como colores existan. Para diagnosticar
con resonancia magnética puede bastar obtener imágenes en tres o cuatro
colores, es decir, en tres o cuatro secuencias.
En tomografía computarizada existe en Nicaragua un antecedente: García,
Fisher y Cuadra, en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez”, en el
año 2010, concluyeron que –exceptuando los exámenes de emergencia-,
la fase simple fue innecesaria en tomografía computarizada cerebral; que la
fase simple no aportó más información ni información de mejor calidad que la
fase contrastada; y que la fase contrastada fue suficiente en la tomografía computarizada
cerebral (3,4,5). Un estudio similar debe realizarse sobre cuándo es necesaria
y útil la secuencia T1 simple en el encéfalo y los diferentes segmentos de la
columna vertebral y el canal espinal. Porque la fase simple obligatoria en
todos los exámenes de tomografía computarizada ha sido considerada un mito o
dogma (6) y lo mismo parece suceder con la secuencia T1 simple, que se asume
como obligatoria, en todos los exámenes de resonancia magnética, pacientes y
contextos clínicos.
Lo antes expuesto es importante en un país pobre como Nicaragua,
con un presupuesto de salud pequeño, hospitales que tienen muchas
limitaciones de recursos materiales, un sistema de salud que posee sólo un
hospital público con un resonador magnético, por lo cual se deben cuidar mucho
los equipos, así como optimizar los recursos, el tiempo y la labor del personal
técnico y radiológico.
Referencias bibliográficas:
1-.Sanz Marín, M. Sanz Ropp, P. Cogollos Agruña, J. Resonancia magnética. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico
por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular.
McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:97-122
2-.Math, K.R. Magnetic resonance imaging. In: Katz, D.S., Math, K.R.,
Groskin, S.A. Radiology secrets. Hanly & Belfus. Philadelphia. 1998: 19-24
3-.García, N. Fisher, L. Cuadra, S. ¿Realmente necesitamos la fase simple
en tomografía computarizada cerebral? Hospital Escuela “A. Lenín
Fonseca M.” Jun. 2008–Nov. 2009. Tesis para optar al título de Especialista en
Radiología. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua
4-.Fisher, L. Resultados concretos. En:
Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz
invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 178-179
5-.Fisher, L. Una discusión necesaria.
En: Fisher, L. Historia de la radiología Nicaragua: la senda de la luz
invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 180-184
6-.Fisher, L. El mito de la fase simple
obligatoria en tomografía computarizada. En: Fisher, L. Historia de la radiología
en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua.
2010: 172-175
Managua, Nicaragua, 22 de mayo de 2011
leninfisher.blogspot.com
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