Historia de la Radiología Intervencionista en Nicaragua
Lenin
Fisher
Los antecedentes más remotos, registrados de forma escrita, en
Nicaragua, acerca del abordaje diagnóstico intravascular datan de 1952,
cuando el doctor Luis Jacinto Espinosa Rodríguez, empezó a hacer angiografías
cerebrales, en la práctica médica privada, en colaboración con los
neurocirujanos, pioneros de dicha técnica, los doctores César Amador Kühl y
Amílcar Ibarra Rojas. Cinco años después, en 1957, habían realizado 148
angiografías cerebrales. En el Hospital
General El Retiro y en el Hospital del INSS, así como en la práctica privada,
se realizaron angiocardiografías y aortografías en colaboración con los
cardiólogos Enrique Belli Cortés y Aarón Tuckler (1,2,3). Ninguno de estos procedimientos
diagnósticos fue elaborado con la técnica de Seldinger, sino más bien con el
método de abordaje arterial directo carotídeo o aórtico abdominal.
La técnica de Seldinger inventada en 1953 por Sven Ivar
Seldinger (Dalarma, Suecia, 19-4-1921 / Dalecarlia, Suecia, 21-2-1998) mientras
era residente de radiología, en el Hospital Karolinska (4), introdujo -en un
severo ataque de sentido común-, la técnica de punción percutánea con alambre
guía para la angiografía, dándole su impulso más importante. En su artículo,
Seldinger señalaba, la posibilidad de inyectar el medio de contraste a
cualquier nivel deseado dentro de un vaso sanguíneo con un riesgo mínimo de
extravasación, poder colocar al paciente en la posición más conveniente y dejar
el catéter en el área anatómica de interés mientras se toman las radiografías,
lo cual facilita la toma de otras, si es necesario (5,6). Sin la técnica de
Seldinger no hubiese sido posible el intervencionismo radiológico terapéutico.
El Dr. Enrique Jiménez Quezada regresó de Colombia en 1978 como
el primer neurorradiólogo nicaragüense; y fue el primer médico y radiólogo
nacional que utilizó la técnica arteriográfica de Seldinger, inventada en 1953,
es decir un cuarto de siglo después. El Dr. Jiménez Q., aplicó por primera vez
en Nicaragua la técnica de Seldinger, en 1978, en el Hospital 14 de Julio,
propiedad del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) -hoy llamado
Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Martínez-, que fue el primer hospital
del país en tener un equipo de fluoroscopia telecomandado. Transcurrían los
últimos meses del gobierno liberal de Anastasio Somoza Debayle. Veinticinco
años después de inventada la técnica angiográfica percutánea femoral, en
Europa, se aplicó en Nicaragua por primera vez. (3,6)
1991 es el año en que el Dr. Enrique Jiménez Quezada
–neurorradiólogo formado en la Fundación Instituto de Neurología de Colombia-,
introdujo al país el primer tomógrafo axial computarizado, marca General
Electric, modelo CT Max 640 (7,8), el cual todavía funciona en el año 2013.
Este equipo fue comprado en Miami, Florida, EE.UU., y tuvo un costo de 340 mil
dólares. En 1998, el Dr. Jiménez Quezada trajo a Nicaragua el primer tomógrafo
helicoidal, marca General Electric, modelo Synergy (6). El doctor Jiménez Q.,
fue el primer propietario en Nicaragua de un tomógrafo computarizado (3,6). Con ese equipo se harían las primeras mielo-TAC en el país.
Personalmente, mi
experiencia con angiografía con técnica de Seldinger consistió en un
entrenamiento de tres meses como residente de segundo año de radiología, en el
Hospital Roosevelt, dentro del Postgrado de Radiología de la Universidad de San
Carlos de Guatemala, en 1997. En dicho hospital realizábamos diariamente de
tres a cinco angiografías convencionales, con un fluoroscopio que contaba con
su propio monitor. Recuerdo que algunos compañeros residentes hacían las
angiografías cerebrales entre 10 y 12 minutos; yo no era ni muy rápido, ni muy
lento, y las realizaba en 15 minutos.
De esa experiencia
personal en Guatemala resultó en el año 1997 el escrito “Sensibilidad y especificidad de los
signos clínicos en arteriografía de emergencia”, basado en 145 exámenes angiográficos
con la técnica de Seldinger, debido a trauma penetrante de las extremidades o del cuello, con signos clínicos mayores (déficit del pulso, acrocianosis,
llenado capilar anormal y frialdad), o con el signo clínico menor de proximidad
arterial. Los resultados principales fueron: el 99% de las AE indicadas por la
proximidad arterial fueron negativas. El 93% de las AE positivas fueron
indicadas por signos clínicos mayores, los cuales presentaron de manera global
S=60%; E=99%; VPP=93%; y VPN=93%. La proximidad arterial tuvo S=0,8%; E=18%;
VPP=7%; VPN=2%. El déficit del pulso: S=57%; E=97%; VPP=80%; VPN=93%. Llenado
capilar anormal: S=90%; E=94%; VPP=60%; VPN=93%. Acrocianosis y frialdad:
S=100%; E=93%; VPP=53%; VPN=100%. Las conclusiones
fueron las siguientes: los signos clínicos mayores fueron mejores predictores
que los signos clínicos menores. Los signos de isquemia fueron los más
sensibles. El déficit del pulso tuvo el mejor VPP. La proximidad arterial no
fue una indicación útil de AE. (9)
En 1996 fue inaugurado el Centro Nacional de Cardiología
(CNC), adyacente al Hospital Escuela Manolo Morales Peralta, con apoyo de
España. Dicho Centro inicialmente contó con fluoroscopio y fue éste, durante
algunos años, el único fluoroscopio en buen estado en todo el país. Cardiólogos
intervencionistas españoles empezaron a realizar procedimientos; pero
únicamente cuando venían a trabajar formando parte de brigadas de colaboración.
Desde aproximadamente el año 2000 la colaboración española se retiró y su lugar
fue ocupado por brigadas de médicos norteamericanos. Actualmente, el CNC cuenta
con dos angiógrafos modernos, donados por el organismo no gubernamental holandés
NICHED (Nicaraguan Health Care and Educational Development) (10), equipos con
los cuales cardiólogos intervencionistas nicaragüenses y estadounidenses
realizan procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos.
Durante los años
finales de la década de 1980 hasta 2006, el radiólogo nacional que practicó más
las técnicas intervencionistas diagnósticas o paliativas, fue el doctor Marvin
Gutiérrez Sánchez (San Juan de Oriente, Masaya, 3-11-1957 / Managua,
31-10-2009). Realizó estudios de ultrasonografía
e intervencionismo radiológico en España. Tenía, el doctor Gutiérrez S., mucha
habilidad manual que combinada a su entrenamiento en técnicas intervencionistas
lo volvía de los pocos radiólogos, sino el único en mucho tiempo, que ponía en
práctica dichas técnicas en el abordaje de los pacientes de hospitales públicos
y privados. (3,5,11)
Técnicas invasivas que aplicaba en medio
de muchas limitaciones; por ejemplo, yo lo vi realizar, en 1999, drenajes
percutáneos de las vías biliares sin un fluoroscopio, solamente con un aparato
de rayos X convencional, sencillo; esperando el revelado de las placas
radiográficas. Todavía en 1999, en Nicaragua, no había ni siquiera un equipo de
fluoroscopía en buen estado o en aceptables condiciones técnicas en los hospitales
públicos o privados, excepto en el CNC donde era utilizado solamente por los
cardiólogos intervencionistas españoles cuando venían en brigadas de
cooperación al país. (3,5,11)
En abril de 1999, doctor Marvin
Gutiérrez Sánchez inauguró el Postgrado de Radiología en el Hospital Bautista
de Nicaragua, el cual atendió como jefe docente hasta el año 2006 cuando
renunció. Siempre trató de estimular a los residentes de radiología a estudiar
y praticar el intervencionismo radiológico.
Por otro lado, fue el Presidente Fundador de la Asociación Nicaragüense
de Radiología e Imagen (ANRI), el 18 de septiembre de 1996, en Managua. (3,5,12)
El doctor Dayton Castañeda Villavicencio
fue el segundo de los radiólogos graduados en la década de 1980, que
realizó entrenamiento en radiología intervencionista en el extranjero,
específicamente en México, en la primera mitad de la década del año 2000. Ha
sido pionero entre los radiólogos en la toma de biopsias prostáticas
trans-rectales.
La primera embolización de un aneurisma
intracraneal exitosa, en Nicaragua, fue realizada a una paciente de 60 años, el
11 julio de 2012, en el Hospital Metropolitano Vivian Pellas, por el doctor
Julio César Ramón Castillo Blandino, quien se entrenó en España (13). El doctor
Omar Guevara Gutiérrez
también ha realizado diferentes
procedimientos intervencionistas diagnósticos, terapéuticos o paliativos, por
primera vez en Nicaragua; o bien, que por primera vez han sido hechos por
radiólogos en nuestro país.
En septiembre de 2013 el doctor Ervin Rayo, neurocirujano y especialista en terapia endovascular, realizó la primera embolización de una fístula arteriovenosa, orbitaria, en un hospital público de Nicaragua: el Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Martínez.
La historia de la radiología intervencionista
en Nicaragua se está construyendo. Es un área deficitaria del sistema de salud
público. En general, una importante limitación es el alto costo de los
materiales utilizados (coils, stents, catéteres, etc.). Sin embargo, desde el
año 2006 ha comenzado a mejorar la disponibilidad de estos accesorios
importados por compañías comerciales distribuidoras de productos médicos. Los
administradores de salud no pueden obviar que el alto costo de un procedimiento
intervencionista es compensado con creces por la disminución de los gastos de
hospitalización, recuperación o complicaciones por cirugías, los cuales pueden
resultar a la larga, hasta cinco veces mayores. Actualmente, varios hospitales cuentan con angiógrafos, fluoroscopios y arcos en "C".
Hoy sábado 31 de agosto de 2013 se
realizó en Masaya, el Primer Seminario Nacional de Radiología Intervencionista:
nuevas herramientas terapéuticas. Evento académico que incluyó seis conferencias: dos impartidas
por el radiólogo intervencionista Luis De Benito Moreno, del Hospital
Universitario Central de la Defensa “Gómez Ulla” de Madrid, España (Universidad
Alcalá de Henares); y cuatro exposiciones hechas por radiólogos
intervencionistas nicaragüenses en las que compartieron sus experiencias
locales. Los temas fueron: Apoyo de la Radiología Intervencionista a la
oncología y Radiofrecuencia como alternativa terapéutica del cáncer (Dr. Luis De
Benito Moreno); Drenaje de colecciones abdominopélvicas y Embolización
endovascular de aneurismas cerebrales en Nicaragua (Dr. Julio C. R. Castillo);
Toma de biopsias tomadas por imagen (Dr. Dayton Castañeda V.); Malformaciones
vasculares en pediatría: diagnóstico y tratamiento (Dr. Raúl Avilez); e
Intervencionismo vascular periférico (Dr. Lenín Omar Guevara G.).
Para estimular el estudio de la
radiología intervencionista en Nicaragua el Programa Académico de la Especialidad
de Radiología (PAER) de 2008, elaborado por la Universidad Nacional Autónoma de
Nicaragua (UNAN–Managua) y el Ministerio de Salud de Nicaragua, contempló un
módulo teórico y rotaciones en el CNC para que los residentes de tercer año
pudieran observar la técnica de Seldinger y los procedimientos
intervencionistas diagnósticos y terapéuticos que
realizan los cardiólogos intervencionistas (14). Sin embargo, ningún
Departamento de Radiología han enviado, hasta hoy, residentes para cumplir
dicha rotación. No obstante, los residentes de radiología de tercer año del Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Martínez (HEALFM) iniciarán este próximo lunes 2 de
septiembre de 2013 esta rotación en el CNC, que además se complementará con
otra rotación en ecocardiografía. El nuevo Programa Académico de la Especialidad
de Radiología Basado en Competencias (PAERBC) 2012, así lo contempla. (15)
Referencias
bibliográficas:
1. Espinosa Rodríguez, L. J. Contribución a la historia de la
radiología en Nicaragua. Bolsa Médica.
No. 25; Sept. 1995: 3-9
2. Corea Fonseca, E. Historia de la medicina en Nicaragua. La Prensa. Managua,
Nicaragua. 2000: 296
3-.Fisher, L. Nuevas tecnología en la historia radiológica de
Nicaragua. En: Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz
invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 316
4. Wikipedia: la enciclopedia libre. 2013
5. Pedrosa, C. S. Pedrosa Moral, I. S.
Diagnóstico por imagen: evolución histórica. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R.
Pedrosa. Diagnóstico
por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular.
McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:1-20
6-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda
de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 428
7. Fisher, L. Tomógrafo nuevo para los pobres. En: La revolución
antineoliberal. Editronic. Managua. Nicaragua. 2009: 119-122
8. García, N. Fisher, L. Cuadra, S. ¿Realmente necesitamos la fase
simple en tomografía computarizada
cerebral? Hospital Escuela “A. Lenín Fonseca M.” Jun. 2008–Nov. 2009. Tesis de
Especialista en Radiología. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
9. Fisher, L. Sensibilidad y especificidad de los signos clínicos en
arteriografía de emergencia. Hospital Roosevelt. Guatemala. 1997. Residentes de
radiología de Nicaragua. residentesradiologia.blogspot.com:
2012
10. Fisher, L. Red de imágenes digitales en los hospitales públicos. El Nuevo Diario. Managua, Nicaragua. 6-8-2013
11. Fisher, L. Biografía del
doctor Marvin Gutiérrez Sánchez. En: Historia de la radiología en Nicaragua: la
senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 316
12. Fisher, L. Historia de la Asociación
Nicaragüense de Radiología e Imagen (A.N.R.I.). Colegio Nicaragüense de
Radiología. colegionicaraguenseradiologia.blogspot.com:
2013
13. Roa, D.
Primera embolización para tratar aneurisma cerebral: exitosa intervención hecha
en Nicaragua. El Nuevo Diario. Managua, Nicaragua. 11-8-2012
14. Blandino, A. Fisher, L. Programa académico de la especialidad de radiología. Facultad de
Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua – Managua y
Ministerio de Salud de Nicaragua. 2008: 88
15. Fisher, L. Ramos Vega, D. Programa académico de la
especialidad de radiología basado en competencias. Facultad de Ciencias
Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua – Managua y Ministerio de
Salud de Nicaragua. 2012: 145
Managua, Nicaragua, 31 de
agosto de 2013
colegionicaraguenseradiologia.blogspot.com
Visita:
Nicarad. com: archivo
nacional digital de casos interesantes clínico-radiológicos.
Nicarad en facebook
(www.facebook.com/NICArad): imágenes de casos interesantes y discusión
interactiva.
Residentes de
Radiología de Nicaragua (residentesradiologianicaragua.blogspot.com): resúmenes
de investigaciones y tesis.
