MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y LA SALUD PÚBLICA EN NICARAGUA

Medicina basada en evidencias y la salud pública en Nicaragua

Lenin Fisher

Introducción

La medicina basada en evidencias (MBE) y su relación con la salud pública en Nicaragua, es un tema interesante, por cuanto nuestro país es subdesarrollado, forma parte del tercer mundo, tiene muchas limitaciones, experimentó una revolución social en la década de 1980 (la Revolución Sandinista), sufrió el neoliberalismo entre 1990 y 2006 que recortó el presupuesto de salud, y actualmente vive otra etapa de la revolución social, de gran impacto, en paz y dentro de la economía capitalista global. Las evidencias indican que el presupuesto del Ministerio de Salud se cuadruplicó desde 2006 (último año del tercer gobierno neoliberal) cuando era de tres mil millones de córdobas para ser en 2019 de 12 mil millones de córdobas. Sin embargo, las limitaciones presupuestarias existen, sobre todo después del golpe de Estado blando de abril de 2018 –afortunadamente derrotado-, operación de cambio de régimen dirigida desde Estados Unidos, que dejó la pérdida de más de 1250 millones de dólares –lo que representa el 45% del presupuesto nacional y 9% del producto interno bruto. En este contexto, el 80-85% de la población es atendida en el sistema de salud público, 10% a través de la seguridad social y 5% en servicios privados. Tal distribución puede servir para saber dónde la MBE puede aplicarse con mejores posibilidades.

Una evidencia es una información incontrovertible, es decir, irrefutable¹. La MBE puede definirse de manera resumida como el proceso sistemático destinado a descubrir, evaluar y utilizar hallazgos de la investigación (evidencias) como base para tomar decisiones clínicas². Durante la década de 1990 surgió la MBE como producto de los avances y dominios tecnobiocientíficos. Sus orígenes se remontan al movimiento de la epidemiología clínica anglosajona, durante la década de 1980, en la Universidad de McMaster, en Hamilton, Ontario, Canadá². La intuición, la autoridad, la experiencia clínica y la lógica fisiopatológica no son suficientes para ofrecer atención médica si no son respaldadas por los resultados de la investigación científica de óptima calidad. La intuición es subjetiva y se basa en la experiencia no sistematizada del médico. Por su parte, la experiencia clínica puede sufrir sesgos y no está sometida a ningún tipo de control. Y a su vez, la calidad de la investigación biomédica se mide por medio de su validez interna y externa¹.

Desarrollo

La MBE se puede entender como la integración de la mejor evidencia de la investigación biomédica con la experiencia clínica y los valores del paciente, constituyendo una herramienta ampliamente promovida para mejorar la atención médica. Originalmente fue diseñada para abordar problemas clínicos dentro de la medicina interna, pero se ha generalizado y ampliado para permitir su aplicabilidad a otras especialidades médicas³.

Dos principios son los fundamentales en la MBE. Primero, nunca es suficiente, por sí sola, la evidencia, para tomar decisiones en la práctica clínica. Segundo, el médico debe utilizar evidencias, al tomar decisiones clínicas,  o sea, tiene que usar información incontrovertible. Entre los elementos que se deben tomar en cuenta al tomar decisiones, los cuales son verdaderas herramientas, están los siguientes: 1) la experiencia clínica individual; 2) la información proveniente de la investigación biomédica; 3) las expectativas y deseos del paciente y de su entorno; y 4) las consideraciones locales, logísticas, económicas, legales y éticas. En la práctica de la medicina clínica el proceso de la toma de decisiones contiene seis pasos: 1) formulación de una pregunta; 2) búsqueda o revisión de la literatura; 3) evaluación de la información obtenida; 4) clasificación de la información; 5) traducción a la práctica clínica; y 6) evaluación de resultados¹.

En el ámbito médico fue perceptible el rápido éxito de la difusión de la MBE. Para el año 2000, en Medline, las palabras clave evidence-based medicine brindaban 4600 artículos; y en diciembre del mismo año, entre los diez libros más vendidos, en la librería virtual del Brithish Medical Journal, estaba la segunda edición de Evidence-based medicine: how to practice and teach, escrito por David Sackett, uno de los fundadores del movimiento de MBE². También existe el concepto de asistencia médica basada en la evidencia. La MBE es un enfoque conceptual del médico para tomar decisiones relacionadas con el paciente individual. Mientras que la atención médica basada en la evidencia es un concepto más amplio que incluye un enfoque avanzado para comprender las creencias, los valores y las actitudes de los pacientes, las familias y los médicos; basada en la evidencia, pero principalmente en la población⁴.

Gordon Guyatt y sus colaboradores publicaron, en el año 2000, el libro User´s guides to the medical literature (Guías del usuario de la literatura médica), en cuyo capítulo titulado Grading recommendations: a qualitative approach (Clasificación recomendada: un enfoque cualitativo), propusieron la clasificación de la información, ampliamente aceptada, en la actualidad, conocida como la clasificación de Guyatt, la cual comprende dos grandes niveles: 1 y 2; subdividiendo el primer nivel de la siguiente manera: 1A, 1B, 1C+ y 1C; y al segundo nivel lo divide en 2A, 2B, y 2C. El nivel 1A son experimentos o ensayos clínicos cuya información tiene la mayor calidad posible y sus recomendaciones tienen la mayor solidez y aplicabilidad. El nivel 1B corresponde a ensayos clínicos con inconsistencias en los resultados o fallas metodológicas no definitivas; su diseño es sólido, pero no perfecto; la relación entre riesgos y beneficios es clara y los resultados se pueden aplicar a casi todas las poblaciones. El nivel 1C+ incluye ensayos clínicos con poblaciones distintas a la población en que se desea aplicar los resultados; pero no existen investigaciones con poblaciones similares; sin embargo, la relación riesgo-beneficio es clara y los resultados pueden ser extrapolados. El nivel 1C abarca estudios observacionales, analíticos, con extrapolabilidad de los resultados intermedia y sus recomendaciones pueden cambiar al existir más información¹.

El nivel 2A se refiere a ensayos clínicos conducidos y analizados correctamente; pero los resultados, al igual que la relación riesgo-beneficio, no están claros; la fuerza de sus recomendaciones es intermedia y éstas pueden cambiar de acuerdo al contexto del paciente. El nivel 2B incluye ensayos clínicos en los cuales la relación entre riesgos y beneficios no es clara, debido a limitaciones o defectos metodológicos no fatales; sus recomendaciones son débiles; y otro tipo de recomendaciones pueden ser tan válidas para tomar decisiones. El nivel 2C corresponde a investigaciones observacionales en los que no está clara la relación riesgo-beneficio; las recomendaciones son débiles; y otras opciones recomendadas pueden ser mejores¹.

Durante la evaluación de la información obtenida se analiza la calidad de la misma por medio de preguntas tales como: ¿cuáles son los resultados?, ¿cómo se interpretan los resultados según el significado para la práctica clínica?, ¿se pueden generalizar los resultados? y ¿cuál es la validez del estudio? Cuando valoramos la validez interna de un estudio se pretende considerar los resultados como veraces o influenciados por factores exógenos, por lo cual debemos hacer las preguntas siguientes: ¿los resultados son debido a un sesgo?, ¿los resultados son debido al azar? y ¿los resultados están influenciados por factores de confusión?¹.

La relación entre el resultado o desenlace y la intervención que se investigó se aceptará hasta que se hayan descartado la influencia de los sesgos, del azar y de los factores de confusión¹. Para que el proceso de la MBE traslade la evidencia científica al contexto de la práctica médica y ayude a tomar decisiones en la medicina clínica se deberían seguir seis pasos específicos, a saber:  1) necesidad de tomar una decisión, por lo que se requiere información; 2) hacerse una pregunta concisa, que refleje la necesidad de información; 3) revisión sistemática y completa de la información existente en la literatura impresa y virtual; 4) analizar críticamente la literatura para evaluar la calidad de la información; 5) aplicar los resultados a la práctica clínica; y 6) revisar los resultados clínicos para efectos de retroalimentación¹.

En la realidad de la práctica médica, el clínico debe tomar decisiones frecuentemente sin evidencias. Como parte del proceso de la MBE se formula un pregunta, se realiza una búsqueda de información y se critica esta última¹. La meta enunciada por la MBE es perfeccionar el uso del raciocinio más allá de la casuística clínica de cada médico y sus potenciales sesgos. Jenicek, en 1997, señaló los preceptos de la MBE, de manera sintetizada: formulación de una pregunta clara, que es necesario responder, a partir del problema particular del paciente; búsqueda de artículos relevantes en la literatura y en otras fuentes de información; evaluación crítica de la evidencia (investigaciones originales o síntesis de investigaciones, p. ej., metanálisis); selección de la mejor evidencia para tomar la decisión clínica; vinculación de la evidencia con la experiencia clínica, el conocimiento y la práctica médica; implementación de los hallazgos útiles en la práctica clínica; evaluación de la implementación y del desempeño del profesional de la MBE; y la enseñanza a otros médicos de cómo practicar la MBE².

De manera general, las críticas hechas a la MBE son: todavía no hay datos sólidos que demuestren que los médicos que aplican el proceso de la MBE tienen un mejor desempeño; no se ha demostrado aún que los pacientes, objetos del proceso de aplicación de la MBE, tienen los mejores resultados clínicos; el temor de paralizarse, ante la falta de evidencia, aunque infudado, es generalizado; y búsqueda bibliográfica e infográfica interminable ante cada caso clínico conflictivo, que conlleve el abandono del paciente a su suerte¹. También han sido foco del intenso debate académico, los siguientes aspectos: las evidencias muchas veces son incompletas o contradictorias; aumento de la incertidumbre cuando múltiples técnicas están asociadas con una misma estrategia clínica; relativo distanciamiento de las preferencias de los pacientes; el desafío de traspolar los resultados de estudios realizados en grupos poblacionales a casos individuales de los pacientes; en muchas situaciones de emergencia la MBE es impracticable o imposible de aplicar; para muchas situaciones clínicas específicas es posible que no se encuentren evidencias; y la problemática integración con la experiencia clínica, el conocimiento y la práctica médica².

Son barreras para el uso óptimo de la MBE, en diferentes especialidades médico-quirúrgicas, las prioridades competitivas y la falta de tiempo; incapacidad para hacer frente a la “explosión de información”; concepciones erróneas sobre lo que constituye evidencia de calidad; falta de conocimiento de los recursos de la MBE; amenaza de la autonomía profesional; inquietudes o dudas sobre la confiabilidad de los datos; temor de conflicto con colegas; y las propias dinámicas institucionales y culturales³.

El conocimiento médico crece cada día, por lo que los hechos previamente aceptados se vuelven viejos y parece imposible seguir tal explosión de información científica. Existen dificultades cuando el médico necesita mantenerse al día con los nuevos avances publicados en revistas médicas. El médico general debe leer 19 artículos científicos diariamente; pero muchos solo tienen una hora por semana para leer tales publicaciones. El problema del aislamiento académico ocurre cuando el médico debe pasar la mayor parte de sus horas de trabajo revisando todos los artículos y estudios publicados. Incluso, si los médicos encuentran tiempo para leerlos todos, les faltará tiempo para evaluar el valor del estudio, su metodología, el resultado y la transparencia. Es por eso que surge la necesidad de que el médico, con su tiempo limitado, lea selectivamente y haga una escogencia efectiva de lo que lee y lo que no⁴.

Algunos han propuesto ir de la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. La MBE utilizando ensayos controlados aleatorios y metanálisis, como las principales herramientas y fuentes de evidencia sobre los resultados promedios para grupos heterogéneos de pacientes, se desarrolló como una reacción en contra de la investigación de tratamiento observacional mal diseñada y la confianza del médico en la experiencia personal con otros pacientes. Es una guía para la toma de decisiones ante un paciente. Sin embargo, estas herramientas no responden a la pregunta del médico, ¿un régimen terapéutico determinado ayudará a mi paciente en un momento dado de su curso clínico? Esto representaría evidencia basada en la medicina que estaría en sintonía con la toma de decisiones para un paciente en particular⁵.

La MBE tiene mayor probabilidad de éxito que la intuición, la experiencia clínica no sistematizada o la lógica fisiopatológica no comprobada. No es sinónimo de reducción de costos y no siempre la mejor decisión es la más barata. No puede obviarse que buscar la mejor decisión significa tratar de encontrar la más eficaz (operativa y práctica en condiciones ideales), a la vez, la más efectiva (útil en condiciones reales y en tiempo real), y simultáneamente, la más eficiente (porque produce los mejores resultados para el paciente, con los más bajos costos y los menores riegos)¹.

En Nicaragua, durante la última década, se están formando cada año, alrededor de 250 a 300 médicos residentes, entrenándose en 23 especialidades médico-quirúrgicas, de 16 hospitales escuela, públicos y privados, la MBE debe servir para la elaboración y actualización de normas, protocolos, guías de atención o algoritmos de toma de decisiones, basados en nuestra realidad, que permitan brindar un servicio estándar y de la mayor calidad y calidez, a los pacientes con determinadas enfermedades o condiciones. Tal enfoque sería más práctico que asumir que la MBE debe ser una herramienta para tomar decisiones específicas para cada uno de los pacientes atendidos. Ante tal escenario, es oportuno recordar que el grupo de trabajo la Universidad de McMaster hizo hincapié, desde la década de 1990, en que las mejores prácticas deben derivarse de una investigación bien diseñada en lugar de la experiencia anecdótica individual⁶.

Un golpe muy fuerte recibió el movimiento de la MBE cuando, el 6 de mayo de 2000, uno de sus fundadores, David Sackett, publicó en el British Medical Journal, su anuncio contundente y dramático de nunca dar más clases, escribir o actuar como referee o jurado, en cualquier cosa relacionada a la práctica clínica basada en evidencias; para más bien dedicarse a la actividad académica de los ensayos clínicos aleatorios. Para Sackett había mucho más expertos disponibles de lo que sería necesario o saludable; expertos que retardan el avance de la ciencia y hacen daño a los más jóvenes; el solo hecho de poseer el status de experto, da mayor poder persuasivo a sus opiniones; señalando que la presencia de un experto perjudica el progreso en dirección a la verdad². No debemos olvidar jamás que, según Lenin, la finalidad de la ciencia es dar…un panorama verdadero del mundo⁷. Debido a lo anterior, algunos han usado términos irónicos como medicina basada en eminencias o medicina basada en vehemencia⁶.

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre los pacientes. El acto médico es una experiencia de relación interpersonal en la que los valores y la experiencia del médico, junto con las preferencias de los pacientes, tienen un papel prominente; a lo cual debe agregarse, como elemento crucial, la evaluación sistemática de la evidencia científica. La MBE considera que el método científico es la mejor herramienta para conocer la realidad y expresarla de forma inteligible y sintetizada. Ayuda a desarrollar un razonamiento y un método que persigue transformar los datos clínicos en conocimiento científicamente válido, estadísticamente preciso y clínicamente relevante para la moderna práctica médica⁸.

La MBE pretende que los médicos asistenciales, además de su experiencia y habilidades clínicas, sepan aplicar de manera adecuada los resultados de la investigación científica, a fin de mejorar la calidad de la práctica médica. El proceso consiste en la identificación de lagunas de conocimiento, la formulación de preguntas clínicas bien estructuradas, la búsqueda sistemática y eficiente de la evidencia, la evaluación crítica de su calidad, la interpretación de los resultados y la aplicación de los hallazgos de la investigación a la toma de decisiones.  Brinda, la MBE, un marco conceptual para la resolución de problemas clínicos, acercando los datos de la investigación biomédica a la práctica clínica⁸.

La comunidad radiológica tiene un largo historial de autoexamen, comenzando mucho antes de que la MBE alcanzara la mayoría de edad. Tenía que presentar dicha evidencia para probar la necesidad y ganar fondos para sus aparatos caros. La evaluación de las nuevas pruebas es más fácil que demostrar el valor de las bien establecidas. Al analizar la base de pruebas para una técnica de imagen se debe encontrar un equilibrio entre el beneficio aparente (p. ej.: un diagnóstico) y el beneficio real para el paciente. La radiología podría estar por delante de otras disciplinas al considerar la evidencia de su práctica diaria. Parece válida la pregunta ¿dónde está la evidencia para el examen clínico de rutina y en qué podría mejorarla el radiólogo con una radiografía de tórax o una ecografía abdominal?⁹

La práctica de la MBE podría verse fortalecida en el sistema de salud pública en Nicaragua porque desde el año 2007 se ha mejorado el equipamiento de los hospitales. Actualmente, existen ecógrafos en cada uno de los 153 municipios. Se cuenta con 17 mastógrafos para el examen de mamografía. Cinco hospitales poseen tomógrafos computarizados y uno de ellos cuenta con resonador magnético. En la última década, se ha desarrollado el proceso de construcción de cinco hospitales, de manera simultánea, lo cual jamás había hecho ningún gobierno, por lo que representa un salto de calidad en la política pública de salud.

En los países desarrollados la MBE se ha convertido en el modelo a seguir para tomar decisiones clínicas, tanto en el consultorio donde se atiende al paciente, como durante la planificación de las políticas públicas. Gran Bretaña, Francia, Alemania, Escocia, Estados Unidos, Canadá, Australia, entre otros, tienen instituciones que elaboran documentos para evaluar las tecnologías en salud, las llamadas Health Technologies Assessments, que publican guías de práctica clínica y hacen revisiones sistemáticas de la literatura con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica en sus respectivos países y a nivel internacional.¹⁰

Podría decirse que la MBE es un buen método para que el médico se actualice y en consecuencia para que los protocolos, normas, guías o algoritmos de diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico, también se actualicen y vayan, en la medida de lo posible, de acuerdo a los avances técnico-científicos más recientes. Pero no quiere decir que la atención médica, en ninguna de sus facetas, deba detenerse ante el cuadro clínico de cada paciente en particular. Al fin y al cabo, para los casos difíciles existe una forma de abordarlos que incluye en la realidad, el pase de visita o ronda médica, la consulta interdisciplinaria, el trabajo en equipo, el manejo multidisciplinario, la discusión de caso, la referencia a un nivel superior de resolución, así como los protocolos, normas, guías y algoritmos.

Conclusiones

La medicina basada en evidencias es una herramienta útil en la práctica clínica individual e institucional, en la salud pública y en la medicina privada, que debe aprovecharse de acuerdo al contexto de Nicaragua. Al mejorar las condiciones materiales en el sistema de salud pública se puede aplicar con mayor alcance y profundidad este método. La formación de los médicos, en todos los niveles, debe incluir la medicina basada en evidencias. A pesar de las críticas hechas a la medicina basada en evidencias y de los problemas enfrentados a lo largo de su existencia, ésta es un gran aporte para mejorar la calidad de la atención médica.

Por otra parte, debemos reconocer que este método es resultado de la investigación científica y un país del tercer mundo como Nicaragua puede también generar sus propias evidencias que sirvan de base a la medicina nacional, regional, continental o mundial; pero para eso, nuestro país debe fortalecer la investigación médica y la publicación científica, lo cual es, sin duda alguna, un reto gigantesco. En este sentido, las autoridades de la salud pública desde las instituciones como el Ministerio de Salud y las Facultades de Medicina juegan un papel fundamental para formar a médicos investigadores, para promover el espacio y el tiempo de la investigación científica dentro de los hospitales docente-asistenciales, donde seguramente los médicos curiosos y creativos, a través de sus pesquisas podrían encontrar interesantes evidencias de la práctica médica nacional. Así experimentaríamos la medicina basada en nuestras propias evidencias, lo cual sería un salto cualitativo para la medicina nicaragüense.

Referencias:

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10.  Montaño-Velázquez BB, Figueroa-Morales MA, Fernández-Celorio A, Ochoa-Carrillo FJ. Fundamentos de la medicina basada en evidencias. Gaceta Mexicana de Oncología. 2014; Set. 13(5): 271-342 www.elsevier.es/pt-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-fundamentos-medicina-basada-evidencias-mbe--X1665920114804745