HISTORIA DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA EN NICARAGUA

Historia de la Radiología Intervencionista en Nicaragua

Lenin Fisher

Los antecedentes más remotos, registrados de forma escrita, en Nicaragua, acerca del abordaje diagnóstico intravascular datan de 1952, cuando el doctor Luis Jacinto Espinosa Rodríguez, empezó a hacer angiografías cerebrales, en la práctica médica privada, en colaboración con los neurocirujanos, pioneros de dicha técnica, los doctores César Amador Kühl y Amílcar Ibarra Rojas. Cinco años después, en 1957, habían realizado 148 angiografías cerebrales.  En el Hospital General El Retiro y en el Hospital del INSS, así como en la práctica privada, se realizaron angiocardiografías y aortografías en colaboración con los cardiólogos Enrique Belli Cortés y Aarón Tuckler (1,2,3). Ninguno de estos procedimientos diagnósticos fue elaborado con la técnica de Seldinger, sino más bien con el método de abordaje arterial directo carotídeo o aórtico abdominal.

La técnica de Seldinger inventada en 1953 por Sven Ivar Seldinger (Dalarma, Suecia, 19-4-1921 / Dalecarlia, Suecia, 21-2-1998) mientras era residente de radiología, en el Hospital Karolinska (4), introdujo -en un severo ataque de sentido común-, la técnica de punción percutánea con alambre guía para la angiografía, dándole su impulso más importante. En su artículo, Seldinger señalaba, la posibilidad de inyectar el medio de contraste a cualquier nivel deseado dentro de un vaso sanguíneo con un riesgo mínimo de extravasación, poder colocar al paciente en la posición más conveniente y dejar el catéter en el área anatómica de interés mientras se toman las radiografías, lo cual facilita la toma de otras, si es necesario (5,6). Sin la técnica de Seldinger no hubiese sido posible el intervencionismo radiológico terapéutico.

El Dr. Enrique Jiménez Quezada regresó de Colombia en 1978 como el primer neurorradiólogo nicaragüense; y fue el primer médico y radiólogo nacional que utilizó la técnica arteriográfica de Seldinger, inventada en 1953, es decir un cuarto de siglo después. El Dr. Jiménez Q., aplicó por primera vez en Nicaragua la técnica de Seldinger, en 1978, en el Hospital 14 de Julio, propiedad del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) -hoy llamado Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Martínez-, que fue el primer hospital del país en tener un equipo de fluoroscopia telecomandado. Transcurrían los últimos meses del gobierno liberal de Anastasio Somoza Debayle. Veinticinco años después de inventada la técnica angiográfica percutánea femoral, en Europa, se aplicó en Nicaragua por primera vez. (3,6)

1991 es el año en que el Dr. Enrique Jiménez Quezada –neurorradiólogo formado en la Fundación Instituto de Neurología de Colombia-, introdujo al país el primer tomógrafo axial computarizado, marca General Electric, modelo CT Max 640 (7,8), el cual todavía funciona en el año 2013. Este equipo fue comprado en Miami, Florida, EE.UU., y tuvo un costo de 340 mil dólares. En 1998, el Dr. Jiménez Quezada trajo a Nicaragua el primer tomógrafo helicoidal, marca General Electric, modelo Synergy (6). El doctor Jiménez Q., fue el primer propietario en Nicaragua de un tomógrafo computarizado (3,6). Con ese equipo se harían las primeras mielo-TAC en el país.

Personalmente, mi experiencia con angiografía con técnica de Seldinger consistió en un entrenamiento de tres meses como residente de segundo año de radiología, en el Hospital Roosevelt, dentro del Postgrado de Radiología de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en 1997. En dicho hospital realizábamos diariamente de tres a cinco angiografías convencionales, con un fluoroscopio que contaba con su propio monitor. Recuerdo que algunos compañeros residentes hacían las angiografías cerebrales entre 10 y 12 minutos; yo no era ni muy rápido, ni muy lento, y las realizaba en 15 minutos.

De esa experiencia personal en Guatemala resultó en el año 1997 el escrito “Sensibilidad y especificidad de los signos clínicos en arteriografía de emergencia”, basado en 145 exámenes angiográficos con la técnica de Seldinger, debido a trauma penetrante de las extremidades o del cuello, con signos clínicos mayores (déficit del pulso, acrocianosis, llenado capilar anormal y frialdad), o con el signo clínico menor de proximidad arterial. Los resultados principales fueron: el 99% de las AE indicadas por la proximidad arterial fueron negativas. El 93% de las AE positivas fueron indicadas por signos clínicos mayores, los cuales presentaron de manera global S=60%; E=99%; VPP=93%; y VPN=93%. La proximidad arterial tuvo S=0,8%; E=18%; VPP=7%; VPN=2%. El déficit del pulso: S=57%; E=97%; VPP=80%; VPN=93%. Llenado capilar anormal: S=90%; E=94%; VPP=60%; VPN=93%. Acrocianosis y frialdad: S=100%; E=93%; VPP=53%; VPN=100%.  Las conclusiones fueron las siguientes: los signos clínicos mayores fueron mejores predictores que los signos clínicos menores. Los signos de isquemia fueron los más sensibles. El déficit del pulso tuvo el mejor VPP. La proximidad arterial no fue una indicación útil de AE. (9)

En 1996 fue inaugurado el Centro Nacional de Cardiología (CNC), adyacente al Hospital Escuela Manolo Morales Peralta, con apoyo de España. Dicho Centro inicialmente contó con fluoroscopio y fue éste, durante algunos años, el único fluoroscopio en buen estado en todo el país. Cardiólogos intervencionistas españoles empezaron a realizar procedimientos; pero únicamente cuando venían a trabajar formando parte de brigadas de colaboración. Desde aproximadamente el año 2000 la colaboración española se retiró y su lugar fue ocupado por brigadas de médicos norteamericanos. Actualmente, el CNC cuenta con dos angiógrafos modernos, donados por el organismo no gubernamental holandés NICHED (Nicaraguan Health Care and Educational Development) (10), equipos con los cuales cardiólogos intervencionistas nicaragüenses y estadounidenses realizan procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos.

Durante los años finales de la década de 1980 hasta 2006, el radiólogo nacional que practicó más las técnicas intervencionistas diagnósticas o paliativas, fue el doctor Marvin Gutiérrez Sánchez (San Juan de Oriente, Masaya, 3-11-1957 / Managua, 31-10-2009). Realizó estudios de ultrasonografía e intervencionismo radiológico en España. Tenía, el doctor Gutiérrez S., mucha habilidad manual que combinada a su entrenamiento en técnicas intervencionistas lo volvía de los pocos radiólogos, sino el único en mucho tiempo, que ponía en práctica dichas técnicas en el abordaje de los pacientes de hospitales públicos y privados. (3,5,11)

Técnicas invasivas que aplicaba en medio de muchas limitaciones; por ejemplo, yo lo vi realizar, en 1999, drenajes percutáneos de las vías biliares sin un fluoroscopio, solamente con un aparato de rayos X convencional, sencillo; esperando el revelado de las placas radiográficas. Todavía en 1999, en Nicaragua, no había ni siquiera un equipo de fluoroscopía en buen estado o en aceptables condiciones técnicas en los hospitales públicos o privados, excepto en el CNC donde era utilizado solamente por los cardiólogos intervencionistas españoles cuando venían en brigadas de cooperación al país. (3,5,11)

En abril de 1999, doctor Marvin Gutiérrez Sánchez inauguró el Postgrado de Radiología en el Hospital Bautista de Nicaragua, el cual atendió como jefe docente hasta el año 2006 cuando renunció. Siempre trató de estimular a los residentes de radiología a estudiar y praticar el intervencionismo radiológico.  Por otro lado, fue el Presidente Fundador de la Asociación Nicaragüense de Radiología e Imagen (ANRI), el 18 de septiembre de 1996, en Managua. (3,5,12)

El doctor Dayton Castañeda Villavicencio fue el segundo de los radiólogos graduados en la década de 1980, que realizó entrenamiento en radiología intervencionista en el extranjero, específicamente en México, en la primera mitad de la década del año 2000. Ha sido pionero entre los radiólogos en la toma de biopsias prostáticas trans-rectales.

La primera embolización de un aneurisma intracraneal exitosa, en Nicaragua, fue realizada a una paciente de 60 años, el 11 julio de 2012, en el Hospital Metropolitano Vivian Pellas, por el doctor Julio César Ramón Castillo Blandino, quien se entrenó en España (13). El doctor Omar Guevara Gutiérrez también ha realizado diferentes procedimientos intervencionistas diagnósticos, terapéuticos o paliativos, por primera vez en Nicaragua; o bien, que por primera vez han sido hechos por radiólogos en nuestro país.

En septiembre de 2013 el doctor Ervin Rayo, neurocirujano y especialista en terapia endovascular, realizó la primera embolización de una fístula arteriovenosa, orbitaria, en un hospital público de Nicaragua: el Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Martínez.

La historia de la radiología intervencionista en Nicaragua se está construyendo. Es un área deficitaria del sistema de salud público. En general, una importante limitación es el alto costo de los materiales utilizados (coils, stents, catéteres, etc.). Sin embargo, desde el año 2006 ha comenzado a mejorar la disponibilidad de estos accesorios importados por compañías comerciales distribuidoras de productos médicos. Los administradores de salud no pueden obviar que el alto costo de un procedimiento intervencionista es compensado con creces por la disminución de los gastos de hospitalización, recuperación o complicaciones por cirugías, los cuales pueden resultar a la larga, hasta cinco veces mayores. Actualmente, varios hospitales cuentan con angiógrafos, fluoroscopios y arcos en "C".

Hoy sábado 31 de agosto de 2013 se realizó en Masaya, el Primer Seminario Nacional de Radiología Intervencionista: nuevas herramientas terapéuticas. Evento académico que incluyó seis conferencias: dos impartidas por el radiólogo intervencionista Luis De Benito Moreno, del Hospital Universitario Central de la Defensa “Gómez Ulla” de Madrid, España (Universidad Alcalá de Henares); y cuatro exposiciones hechas por radiólogos intervencionistas nicaragüenses en las que compartieron sus experiencias locales. Los temas fueron: Apoyo de la Radiología Intervencionista a la oncología y Radiofrecuencia como alternativa terapéutica del cáncer (Dr. Luis De Benito Moreno); Drenaje de colecciones abdominopélvicas y Embolización endovascular de aneurismas cerebrales en Nicaragua (Dr. Julio C. R. Castillo); Toma de biopsias tomadas por imagen (Dr. Dayton Castañeda V.); Malformaciones vasculares en pediatría: diagnóstico y tratamiento (Dr. Raúl Avilez); e Intervencionismo vascular periférico (Dr. Lenín Omar Guevara G.).

Para estimular el estudio de la radiología intervencionista en Nicaragua el Programa Académico de la Especialidad de Radiología (PAER) de 2008, elaborado por la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN–Managua) y el Ministerio de Salud de Nicaragua, contempló un módulo teórico y rotaciones en el CNC para que los residentes de tercer año pudieran observar la técnica de Seldinger y los procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos que realizan los cardiólogos intervencionistas (14). Sin embargo, ningún Departamento de Radiología han enviado, hasta hoy, residentes para cumplir dicha rotación. No obstante, los residentes de radiología de tercer año del Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Martínez (HEALFM) iniciarán este próximo lunes 2 de septiembre de 2013 esta rotación en el CNC, que además se complementará con otra rotación en ecocardiografía. El nuevo Programa Académico de la Especialidad de Radiología Basado en Competencias (PAERBC) 2012, así lo contempla. (15)

Referencias bibliográficas:

1. Espinosa Rodríguez, L. J. Contribución a la historia de la radiología en Nicaragua. Bolsa Médica.  No. 25; Sept. 1995: 3-9

2. Corea Fonseca, E. Historia de la medicina en Nicaragua. La Prensa. Managua, Nicaragua. 2000: 296

3-.Fisher, L. Nuevas tecnología en la historia radiológica de Nicaragua. En: Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 316

4. Wikipedia: la enciclopedia libre. 2013

5. Pedrosa, C. S. Pedrosa Moral, I. S. Diagnóstico por imagen: evolución histórica. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:1-20

6-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 428

7. Fisher, L. Tomógrafo nuevo para los pobres. En: La revolución antineoliberal. Editronic. Managua. Nicaragua. 2009: 119-122

8. García, N. Fisher, L. Cuadra, S. ¿Realmente necesitamos la fase simple en  tomografía computarizada cerebral? Hospital Escuela “A. Lenín Fonseca M.” Jun. 2008–Nov. 2009. Tesis de Especialista en Radiología. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.

9. Fisher, L. Sensibilidad y especificidad de los signos clínicos en arteriografía de emergencia. Hospital Roosevelt. Guatemala. 1997. Residentes de radiología de Nicaragua. residentesradiologia.blogspot.com: 2012

10. Fisher, L. Red de imágenes digitales en los hospitales públicos. El Nuevo Diario. Managua, Nicaragua. 6-8-2013

11. Fisher, L. Biografía del doctor Marvin Gutiérrez Sánchez. En: Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 316

12. Fisher, L. Historia de la Asociación Nicaragüense de Radiología e Imagen (A.N.R.I.). Colegio Nicaragüense de Radiología. colegionicaraguenseradiologia.blogspot.com: 2013

13. Roa, D. Primera embolización para tratar aneurisma cerebral: exitosa intervención hecha en Nicaragua. El Nuevo Diario. Managua, Nicaragua. 11-8-2012

14. Blandino, A. Fisher, L. Programa académico de la especialidad de radiología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua – Managua y Ministerio de Salud de Nicaragua. 2008: 88

15. Fisher, L. Ramos Vega, D. Programa académico de la especialidad de radiología basado en competencias. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua – Managua y Ministerio de Salud de Nicaragua. 2012: 145

Managua, Nicaragua, 31 de agosto de 2013

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