Medicina
basada en evidencias y la salud pública en Nicaragua
Lenin Fisher
Introducción
La
medicina basada en evidencias (MBE) y su relación con la salud pública en
Nicaragua, es un tema interesante, por cuanto nuestro país es subdesarrollado,
forma parte del tercer mundo, tiene muchas limitaciones, experimentó una
revolución social en la década de 1980 (la Revolución Sandinista), sufrió el
neoliberalismo entre 1990 y 2006 que recortó el presupuesto de salud, y
actualmente vive otra etapa de la revolución social, de gran impacto, en paz y
dentro de la economía capitalista global. Las evidencias indican que el
presupuesto del Ministerio de Salud se cuadruplicó desde 2006 (último año del
tercer gobierno neoliberal) cuando era de tres mil millones de córdobas para
ser en 2019 de 12 mil millones de córdobas. Sin embargo, las limitaciones
presupuestarias existen, sobre todo después del golpe de Estado blando de abril
de 2018 –afortunadamente derrotado-, operación de cambio de régimen dirigida
desde Estados Unidos, que dejó la pérdida de más de 1250 millones de dólares
–lo que representa el 45% del presupuesto nacional y 9% del producto interno
bruto. En este contexto, el 80-85% de la población es atendida en el sistema de
salud público, 10% a través de la seguridad social y 5% en servicios privados. Tal
distribución puede servir para saber dónde la MBE puede aplicarse con mejores
posibilidades.
Una
evidencia es una información incontrovertible, es decir, irrefutable1. La MBE puede definirse de manera resumida
como el proceso sistemático destinado a descubrir, evaluar y utilizar hallazgos
de la investigación (evidencias) como base para tomar decisiones clínicas2. Durante
la década de 1990 surgió la MBE como producto de los avances y dominios tecnobiocientíficos.
Sus orígenes se remontan al movimiento de la epidemiología clínica anglosajona,
durante la década de 1980, en la Universidad de McMaster, en Hamilton, Ontario,
Canadá2. La intuición, la autoridad, la experiencia clínica y la
lógica fisiopatológica no son suficientes para ofrecer atención médica si no
son respaldadas por los resultados de la investigación científica de óptima
calidad. La intuición es subjetiva y se basa en la experiencia no sistematizada
del médico. Por su parte, la experiencia clínica puede sufrir sesgos y no está
sometida a ningún tipo de control. Y a su vez, la calidad de la investigación
biomédica se mide por medio de su validez interna y externa1.
Desarrollo
La MBE se puede entender como la integración de la mejor evidencia de la investigación biomédica con la experiencia clínica y los valores del paciente, constituyendo una herramienta ampliamente promovida para mejorar la atención médica. Originalmente fue diseñada para abordar problemas clínicos dentro de la medicina interna, pero se ha generalizado y ampliado para permitir su aplicabilidad a otras especialidades médicas3.
Dos principios son los fundamentales en la MBE. Primero,
nunca es suficiente, por sí sola, la evidencia, para tomar decisiones en la
práctica clínica. Segundo, el médico debe utilizar evidencias, al tomar
decisiones clínicas, o sea, tiene que
usar información
incontrovertible. Entre los elementos que se
deben tomar en cuenta al tomar decisiones, los cuales son verdaderas
herramientas, están los siguientes: 1) la experiencia clínica individual; 2) la
información proveniente de la investigación biomédica; 3) las expectativas y
deseos del paciente y de su entorno; y 4) las consideraciones locales,
logísticas, económicas, legales y éticas. En la práctica de la medicina clínica
el proceso de la toma de decisiones contiene seis pasos: 1) formulación de una
pregunta; 2) búsqueda o revisión de la literatura; 3) evaluación de la
información obtenida; 4) clasificación de la información; 5) traducción a la
práctica clínica; y 6) evaluación de resultados1.
En el ámbito médico fue perceptible el rápido éxito de la
difusión de la MBE. Para el año 2000, en Medline, las palabras clave evidence-based medicine brindaban 4600
artículos; y en diciembre del mismo año, entre los diez libros más vendidos, en
la librería virtual del Brithish Medical Journal, estaba la segunda edición de Evidence-based medicine: how to practice and teach, escrito por
David Sackett, uno de los fundadores del movimiento de MBE2. También
existe el concepto de asistencia médica basada en la evidencia. La MBE es un
enfoque conceptual del médico para tomar decisiones relacionadas con el
paciente individual. Mientras que la atención médica basada en la evidencia es
un concepto más amplio que incluye un enfoque avanzado para comprender las
creencias, los valores y las actitudes de los pacientes, las familias y los
médicos; basada en la evidencia, pero principalmente en la población4.
Gordon Guyatt y sus colaboradores publicaron, en el año 2000, el libro User´s guides to the medical literature (Guías del usuario de la literatura médica), en cuyo capítulo titulado Grading recommendations: a qualitative approach (Clasificación recomendada: un enfoque cualitativo), propusieron la clasificación de la información, ampliamente aceptada, en la actualidad, conocida como la clasificación de Guyatt, la cual comprende dos grandes niveles: 1 y 2; subdividiendo el primer nivel de la siguiente manera: 1A, 1B, 1C+ y 1C; y al segundo nivel lo divide en 2A, 2B, y 2C. El nivel 1A son experimentos o ensayos clínicos cuya información tiene la mayor calidad posible y sus recomendaciones tienen la mayor solidez y aplicabilidad. El nivel 1B corresponde a ensayos clínicos con inconsistencias en los resultados o fallas metodológicas no definitivas; su diseño es sólido, pero no perfecto; la relación entre riesgos y beneficios es clara y los resultados se pueden aplicar a casi todas las poblaciones. El nivel 1C+ incluye ensayos clínicos con poblaciones distintas a la población en que se desea aplicar los resultados; pero no existen investigaciones con poblaciones similares; sin embargo, la relación riesgo-beneficio es clara y los resultados pueden ser extrapolados. El nivel 1C abarca estudios observacionales, analíticos, con extrapolabilidad de los resultados intermedia y sus recomendaciones pueden cambiar al existir más información1.
El nivel 2A se refiere a ensayos clínicos conducidos y
analizados correctamente; pero los resultados, al igual que la relación
riesgo-beneficio, no están claros; la fuerza de sus recomendaciones es
intermedia y éstas pueden cambiar de acuerdo al contexto del paciente. El nivel
2B incluye ensayos clínicos en los cuales la relación entre riesgos y
beneficios no es clara, debido a limitaciones o defectos metodológicos no
fatales; sus recomendaciones son débiles; y otro tipo de recomendaciones pueden
ser tan válidas para tomar decisiones. El nivel 2C corresponde a
investigaciones observacionales en los que no está clara la relación
riesgo-beneficio; las recomendaciones son débiles; y otras opciones
recomendadas pueden ser mejores1.
Durante la evaluación de la información obtenida se analiza
la calidad de la misma por medio de preguntas tales como: ¿cuáles son los
resultados?, ¿cómo se interpretan los resultados según el significado para la
práctica clínica?, ¿se pueden generalizar los resultados? y ¿cuál es la validez
del estudio? Cuando valoramos la validez interna de un estudio se pretende
considerar los resultados como veraces o influenciados por factores exógenos,
por lo cual debemos hacer las preguntas siguientes: ¿los resultados son debido
a un sesgo?, ¿los resultados son debido al azar? y ¿los resultados están
influenciados por factores de confusión?1.
La relación entre el resultado o desenlace y la intervención
que se investigó se aceptará hasta que se hayan descartado la influencia de los
sesgos, del azar y de los factores de confusión1. Para que el proceso de la MBE traslade la evidencia
científica al contexto de la práctica médica y ayude a tomar decisiones en la
medicina clínica se deberían seguir seis pasos específicos, a saber: 1) necesidad de tomar una decisión, por lo que
se requiere información; 2) hacerse una pregunta concisa, que refleje la
necesidad de información; 3) revisión sistemática y completa de la información
existente en la literatura impresa y virtual; 4) analizar críticamente la
literatura para evaluar la calidad de la información; 5) aplicar los resultados
a la práctica clínica; y 6) revisar los resultados clínicos para efectos de
retroalimentación1.
En la realidad de la práctica médica, el clínico debe tomar
decisiones frecuentemente sin evidencias. Como parte del proceso de la MBE se
formula un pregunta, se realiza una búsqueda de información y se critica esta
última1. La meta enunciada por la MBE es perfeccionar el uso del
raciocinio más allá de la casuística clínica de cada médico y sus potenciales
sesgos. Jenicek, en 1997, señaló los preceptos de la MBE, de manera
sintetizada: formulación de una pregunta clara, que es necesario responder, a
partir del problema particular del paciente; búsqueda de artículos relevantes en
la literatura y en otras fuentes de información; evaluación crítica de la
evidencia (investigaciones originales o síntesis de investigaciones, p. ej., metanálisis);
selección de la mejor evidencia para tomar la decisión clínica; vinculación de
la evidencia con la experiencia clínica, el conocimiento y la práctica médica; implementación
de los hallazgos útiles en la práctica clínica; evaluación de la implementación
y del desempeño del profesional de la MBE; y la enseñanza a otros médicos de
cómo practicar la MBE2.
De manera general, las críticas hechas a la MBE son: todavía
no hay datos sólidos que demuestren que los médicos que aplican el proceso de
la MBE tienen un mejor desempeño; no se ha demostrado aún que los pacientes,
objetos del proceso de aplicación de la MBE, tienen los mejores resultados
clínicos; el temor de paralizarse, ante la falta de evidencia, aunque infudado,
es generalizado; y búsqueda bibliográfica e infográfica interminable ante cada
caso clínico conflictivo, que conlleve el abandono del paciente a su suerte1.
También han sido foco del intenso debate académico, los siguientes aspectos: las
evidencias muchas veces son incompletas o contradictorias; aumento de la
incertidumbre cuando múltiples técnicas están asociadas con una misma
estrategia clínica; relativo distanciamiento de las preferencias de los
pacientes; el desafío de traspolar los resultados de estudios realizados en
grupos poblacionales a casos individuales de los pacientes; en muchas
situaciones de emergencia la MBE es impracticable o imposible de aplicar; para
muchas situaciones clínicas específicas es posible que no se encuentren
evidencias; y la problemática integración con la experiencia clínica, el
conocimiento y la práctica médica2.
Son barreras para el uso óptimo de la MBE, en diferentes especialidades
médico-quirúrgicas, las prioridades competitivas y la falta de tiempo;
incapacidad para hacer frente a la “explosión de información”; concepciones
erróneas sobre lo que constituye evidencia de calidad; falta de conocimiento de
los recursos de la MBE; amenaza de la autonomía profesional; inquietudes o
dudas sobre la confiabilidad de los datos; temor de conflicto con colegas; y las
propias dinámicas institucionales y culturales3.
El conocimiento médico crece cada día, por lo que los hechos
previamente aceptados se vuelven viejos y parece imposible seguir tal explosión
de información científica. Existen dificultades cuando el médico necesita
mantenerse al día con los nuevos avances publicados en revistas médicas. El
médico general debe leer 19 artículos científicos diariamente; pero muchos solo
tienen una hora por semana para leer tales publicaciones. El problema del
aislamiento académico ocurre cuando el médico debe pasar la mayor parte de sus
horas de trabajo revisando todos los artículos y estudios publicados. Incluso,
si los médicos encuentran tiempo para leerlos todos, les faltará tiempo para
evaluar el valor del estudio, su metodología, el resultado y la transparencia.
Es por eso que surge la necesidad de que el médico, con su tiempo limitado, lea
selectivamente y haga una escogencia efectiva de lo que lee y lo que no4.
Algunos han propuesto ir de la medicina basada en la evidencia
a la evidencia basada en la medicina. La MBE utilizando ensayos controlados
aleatorios y metanálisis, como las principales herramientas y fuentes de
evidencia sobre los resultados promedios para grupos heterogéneos de pacientes,
se desarrolló como una reacción en contra de la investigación de tratamiento
observacional mal diseñada y la confianza del médico en la experiencia personal
con otros pacientes. Es una guía para la toma de decisiones ante un paciente.
Sin embargo, estas herramientas no responden a la pregunta del médico, ¿un
régimen terapéutico determinado ayudará a mi paciente en un momento dado de su
curso clínico? Esto representaría evidencia basada en la medicina que estaría en
sintonía con la toma de decisiones para un paciente en particular5.
La MBE tiene mayor probabilidad de éxito que la intuición, la
experiencia clínica no sistematizada o la lógica fisiopatológica no comprobada.
No es sinónimo de reducción de costos y no siempre la mejor decisión es la más
barata. No puede obviarse que buscar la mejor decisión significa tratar de
encontrar la más eficaz (operativa y práctica en condiciones ideales), a la
vez, la más efectiva (útil en condiciones reales y en tiempo real), y
simultáneamente, la más eficiente (porque produce los mejores resultados para
el paciente, con los más bajos costos y los menores riegos)1.
En Nicaragua, durante la última década, se están formando cada
año, alrededor de 250 a 300 médicos residentes, entrenándose en 23
especialidades médico-quirúrgicas, de 16 hospitales escuela, públicos y
privados, la MBE debe servir para la elaboración y actualización de normas,
protocolos, guías de atención o algoritmos de toma de decisiones, basados en
nuestra realidad, que permitan brindar un servicio estándar y de la mayor
calidad y calidez, a los pacientes con determinadas enfermedades o condiciones.
Tal enfoque sería más práctico que asumir que la MBE debe ser una herramienta
para tomar decisiones específicas para cada uno de los pacientes atendidos. Ante
tal escenario, es oportuno recordar que el grupo de trabajo la Universidad de
McMaster hizo hincapié, desde la década de 1990, en que las mejores prácticas
deben derivarse de una investigación bien diseñada en lugar de la experiencia
anecdótica individual6.
Un golpe muy fuerte recibió el movimiento de la MBE cuando,
el 6 de mayo de 2000, uno de sus fundadores, David Sackett, publicó en el
British Medical Journal, su anuncio contundente y dramático de nunca dar más
clases, escribir o actuar como referee
o jurado, en cualquier cosa relacionada a la práctica clínica basada en
evidencias; para más bien dedicarse a la actividad académica de los ensayos
clínicos aleatorios. Para Sackett había mucho más expertos disponibles de lo
que sería necesario o saludable; expertos que retardan el avance de la ciencia
y hacen daño a los más jóvenes; el solo hecho de poseer el status de experto, da mayor poder persuasivo a sus opiniones;
señalando que la presencia de un experto perjudica el progreso en dirección a
la verdad2. No debemos olvidar jamás que, según Lenin, la finalidad
de la ciencia es dar…un panorama verdadero del mundo7. Debido a lo
anterior, algunos han usado términos irónicos como medicina basada en
eminencias o medicina basada en vehemencia6.
La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia
científica disponible para tomar decisiones sobre los pacientes. El acto médico
es una experiencia de relación interpersonal en la que los valores y la
experiencia del médico, junto con las preferencias de los pacientes, tienen un
papel prominente; a lo cual debe agregarse, como elemento crucial, la
evaluación sistemática de la evidencia científica. La MBE considera que el método
científico es la mejor herramienta para conocer la realidad y expresarla de
forma inteligible y sintetizada. Ayuda a desarrollar un razonamiento y un
método que persigue transformar los datos clínicos en conocimiento
científicamente válido, estadísticamente preciso y clínicamente relevante para
la moderna práctica médica8.
La MBE pretende que los médicos asistenciales, además de su experiencia
y habilidades clínicas, sepan aplicar de manera adecuada los resultados de la
investigación científica, a fin de mejorar la calidad de la práctica médica. El
proceso consiste en la identificación de lagunas de conocimiento, la
formulación de preguntas clínicas bien estructuradas, la búsqueda sistemática y
eficiente de la evidencia, la evaluación crítica de su calidad, la
interpretación de los resultados y la aplicación de los hallazgos de la investigación
a la toma de decisiones. Brinda, la MBE, un marco conceptual para la
resolución de problemas clínicos, acercando los datos de la investigación biomédica
a la práctica clínica8.
La comunidad radiológica tiene un largo historial de autoexamen,
comenzando mucho antes de que la MBE alcanzara la mayoría de edad. Tenía que
presentar dicha evidencia para probar la necesidad y ganar fondos para sus
aparatos caros. La evaluación de las nuevas pruebas es más fácil que demostrar
el valor de las bien establecidas. Al analizar la base de pruebas para una
técnica de imagen se debe encontrar un equilibrio entre el beneficio aparente
(p. ej.: un diagnóstico) y el beneficio real para el paciente. La radiología
podría estar por delante de otras disciplinas al considerar la evidencia de su
práctica diaria. Parece válida la pregunta ¿dónde está la evidencia para el
examen clínico de rutina y en qué podría mejorarla el radiólogo con una
radiografía de tórax o una ecografía abdominal?9
La práctica de la MBE
podría verse fortalecida en el sistema de salud pública en Nicaragua porque
desde el año 2007 se ha mejorado el equipamiento de los hospitales.
Actualmente, existen ecógrafos en cada uno de los 153 municipios. Se cuenta con
17 mastógrafos para el examen de mamografía. Cinco hospitales poseen tomógrafos
computarizados y uno de ellos cuenta con resonador magnético. En la última
década, se ha desarrollado el proceso de construcción de cinco hospitales, de
manera simultánea, lo cual jamás había hecho ningún gobierno, por lo que
representa un salto de calidad en la política pública de salud.
En los países desarrollados la MBE se ha convertido
en el modelo a seguir para tomar decisiones clínicas, tanto en el consultorio donde
se atiende al paciente, como durante la planificación de las políticas
públicas. Gran Bretaña, Francia, Alemania, Escocia, Estados Unidos, Canadá,
Australia, entre otros, tienen instituciones que elaboran documentos para evaluar
las tecnologías en salud, las llamadas Health Technologies Assessments,
que publican guías de práctica clínica y hacen revisiones sistemáticas de la
literatura con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica en sus respectivos
países y a nivel internacional.10
Podría decirse que
la MBE es un buen método para que el médico se actualice y en consecuencia para
que los protocolos, normas, guías o algoritmos de diagnóstico y tratamiento
médico o quirúrgico, también se actualicen y vayan, en la medida de lo posible,
de acuerdo a los avances técnico-científicos más recientes. Pero no quiere
decir que la atención médica, en ninguna de sus facetas, deba detenerse ante el
cuadro clínico de cada paciente en particular. Al fin y al cabo, para los casos
difíciles existe una forma de abordarlos que incluye en la realidad, el pase de
visita o ronda médica, la consulta interdisciplinaria, el trabajo en equipo, el
manejo multidisciplinario, la discusión de caso, la referencia a un nivel
superior de resolución, así como los protocolos, normas, guías y algoritmos.
Conclusiones
La medicina basada en evidencias es una herramienta útil en la práctica clínica individual e institucional, en la salud pública y en la medicina privada, que debe aprovecharse de acuerdo al contexto de Nicaragua. Al mejorar las condiciones materiales en el sistema de salud pública se puede aplicar con mayor alcance y profundidad este método. La formación de los médicos, en todos los niveles, debe incluir la medicina basada en evidencias. A pesar de las críticas hechas a la medicina basada en evidencias y de los problemas enfrentados a lo largo de su existencia, ésta es un gran aporte para mejorar la calidad de la atención médica.
Por otra
parte, debemos reconocer que este método es resultado de la investigación
científica y un país del tercer mundo como Nicaragua puede también generar sus
propias evidencias que sirvan de base a la medicina nacional, regional,
continental o mundial; pero para eso, nuestro país debe fortalecer la investigación
médica y la publicación científica, lo cual es, sin duda alguna, un reto
gigantesco. En este sentido, las autoridades de la salud pública desde las
instituciones como el Ministerio de Salud y las Facultades de Medicina juegan
un papel fundamental para formar a médicos investigadores, para promover el
espacio y el tiempo de la investigación científica dentro de los hospitales
docente-asistenciales, donde seguramente los médicos curiosos y creativos, a
través de sus pesquisas podrían encontrar interesantes evidencias de la
práctica médica nacional. Así experimentaríamos la medicina basada en nuestras
propias evidencias, lo cual sería un salto cualitativo para la medicina
nicaragüense.
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